Março de 2002

Dra. Luciane Moreira
Como diagnosticar diplopia

As perguntas certas que vão ajudá-lo a identificar a causa do sintoma

Diplopia é um dos sintomas mais incômodos que pacientes podem referir na clínica diária. Algumas de suas causas são benignas, como o erro refrativo não corrigido; outras podem ser graves e ameaçar a vida do paciente. Identificar a causa da diplopia é extremamente importante e desafiador quando se considera que 12 músculos extraoculares (seis em cada olho) contribuem para o movimento dos olhos. Desde que uma de suas causas pode ser neurológica, também tem que ser bem entendida a relação entre o III, IV e VI par de nervos cranianos e os músculos extraoculares. Esse estudo, publicado no Review of Symptoms, fornece subsídios que ajudam a determinar a causa de diplopia do seu paciente. Vejamos, então, como resumir qual o músculo extraocular envolvido e como determinar o nervo craniano lesado:

1. A diplopia é verdadeira?
Pacientes podem erroneamente confundir aberrações visuais com diplopia. Eles comumente vêem uma imagem fantasma de um erro refrativo não corrigido e relatam como diplopia. Pode-se rapidamente eliminar essa etiologia com refratometria ou com teste da fenda estenopéica (pinhole).
Pacientes que apresentam diplopia verdadeira têm muitos problemas com esse sintoma e com freqüência essa é a principal queixa. Raramente acha-se diplopia como uma queixa incidental.

2. A diplopia é monocular ou binocular?
Peça ao paciente para fechar os olhos alternadamente e relatar se a diplopia desaparece com a oclusão. Se a diplopia cessar, o problema é binocular. Se persistir com a oclusão, é monocular. Diplopia monocular indica problemas no olho, em particular na córnea e no cristalino. Diplopia monocular não é neurogênica, não envolve os nervos cranianos (III, IV ou VI).
Em raras ocasiões o paciente pode relatar diplopia monocular e binocular simultaneamente. Isso resulta de etiologias diferentes.

3. A diplopia é horizontal ou vertical?
A resposta restringirá o problema em um ou dois grupos de músculos. Quatro músculos retos (dois laterais e dois mediais) controlam os movimentos horizontais.
Podemos atribuir diplopia horizontal a um desses músculos. Os oito músculos restantes (dois retos superiores, dois retos inferiores, dois oblíquos superiores e dois oblíquos inferiores) controlam movimentos verticais. Um desses músculos está envolvido na diplopia vertical.

4. A diplopia aumenta quando o paciente olha em alguma direção?
A diplopia que não aumenta em uma direção em particular, geralmente aponta para um problema de balanço muscular, tal como excesso ou insuficiência de convergência.
Diplopia horizontal que aumenta no olhar à esquerda indica um problema com o reto medial direito ou reto lateral esquerdo.
Se a diplopia vertical aumentar ao olhar à esquerda, então o oblíquo inferior direito, oblíquo superior direito, reto inferior esquerdo ou reto superior esquerdo podem estar envolvidos. Diplopia que aumenta numa direção em particular também indica estrabismo não comitante, que pode ser muscular ou neurogênico na sua natureza.

5. Ela é maior de longe ou de perto?
Quando a diplopia é maior de perto, direcione sua causa para o reto medial e os músculos oblíquos. Isso exclui o reto lateral, reto superior e reto inferior, os quais têm sua ação primária em abdução. Por exemplo, diplopia horizontal maior à distância e no olhar à direita pode implicar o reto lateral direito como envolvido no processo.

Técnica de exame

Uma vez identificado o músculo parético, o exame físico vai determinar se a paresia é muscular ou neurogênica.

Ducções e versões: o teste das versões ajuda a identificar um músculo em ação. Faça o paciente fixar o olho não-parético em uma mira. Depois, cubra esse olho e instrua o paciente a fixar com o olho parético o ponto anteriormente fixado.
Se ele pode refixar e depois mover o olho parético, a paresia pode ser neurogênica. Se não conseguir movê-lo, deve ser uma restrição muscular.

Movimentos sacádicos: um olho normal tem movimentos lentos e refixação sacádica rápida. A refixação compensatória será lenta e suave se a paresia for neurogênica e anormalmente rápida, e sem limite se for muscular.

Cover Test: alternante no campo parético de mirada – olhos normais refixam simetricamente durante o Cover Test alternante. Numa paresia neurogênica, o Cover Test alternante causará fixação alternante entre o olho normal e o parético. Então, o olho normal não-parético terá refixação exageradamente rápida e ampla, o olho parético terá fixação mais lenta. A assimetria na refixação indica etiologia neurogênica. O ângulo de desvio primário (pela cobertura do olho parético) sempre é menor que o ângulo de desvio secundário (cobertura do olho sadio e fixação do olho parético).

Teste da ducção forçada: peça ao paciente com oftalmoplegia para olhar em direção ao campo parético de mirada. Usando anestésico em um “cotonete”, tente gentilmente puxar o olho para esse lado. Se você conseguir movê-lo (teste negativo), a paralisia é neurogênica. Se não conseguir (teste positivo), a causa da paresia é por restrição muscular.

Teste de Tensilon e teste de gelo: Miastenia gravis (MG), doença neuromuscular, pode causar oftalmoplegia e diplopia, mimetizando qualquer neuropatia craniana. Tensilon (Edrophonium chloride) inibe a enzima acetilcolinesterase na junção neuromuscular, liberando endogenamente a acetilcolina que aumenta o contato com os neurotransmissores e, conseqüentemente, aumenta sua ação. Se a injeção dessa droga trouxer melhora na motilidade ocular, então, a MG é a causa provável da paresia. Um método alternativo é aplicar gelo em cima do olho durante dois minutos. Isso também vai inibir a acetilcolinesterase. Porém, esse teste tem melhores resultados nas ptoses do que nas oftalmoplegias.

Apresentação do curso clínico

Pacientes com diplopia e oftalmoplegia com freqüência apresentam indícios que ajudam a determinar a possível etiologia. Se o paciente teve um início rápido de sintomas, a causa poderá ser uma alteração de nervo craniano. Isso ocorre especialmente se o paciente for idoso e com doença vascular isquêmica. Nesse caso, a motilidade ocular costuma melhorar espontaneamente. Diplopia com piora vagarosa e oftalmoplegia é típica de compressão por neoplasma que envolve o nervo. Se a diplopia e a oftalmoplegia variarem de intensidade e piorarem no final do dia com a fadiga do paciente, MG pode ser a causa. Diplopia do tipo intermitente em pacientes idosos acima de 60 anos pode ser secundária a arterite de células gigantes. Se o paciente tem cefaléia severa no início da diplopia e oftalmoplegia, um aneurisma pode estar comprimindo o nervo. Enfartos vasculares isquêmicos costumam ser dolorosos.

Paralisia de nervo craniano

Uma vez determinada a causa da diplopia, é necessário determinar qual o nervo craniano envolvido. Há necessidade de conhecer a anatomia ocular. Diplopia pode ser atribuída a um dos seguintes nervos cranianos:

III par (N. Trigêmio): nesse caso, o paciente vai apresentar ptose e posição de olhar para baixo e para fora. Curiosamente, o paciente não relata inicialmente a diplopia por causa da ptose, que oblitera a visão. Porém, quando o paciente levanta a pálpebra mecanicamente, ele terá diplopia vertical, com componente horizontal forte, e terá dificuldade de elevar, baixar e aduzir o olho. A pupila pode estar normal em tamanho e atividade, ou pode ter resposta lenta ao estímulo de luz. O envolvimento da pupila pode indicar aneurisma subaracnóideo (emergência médica).

IV par (N. Troclear): esse paciente vai apresentar diplopia vertical pior para perto. No Cover Test alternante, com o método de PARKS de três etapas, ver-se-á o paciente com o olho supradesviado. O desvio para cima aumenta quando o paciente tenta olhar para o lado oposto e a cabeça inclina para o mesmo lado. No caso de processos antigos, o paciente tipicamente adota um desvio da cabeça compensatório para o lado oposto, na intenção de amenizar a diplopia (posição de cabeça).

VI par (N. Abducente): se o paciente se queixa de diplopia horizontal, que é pior para longe do que para perto e quando olha para a direita ou a esquerda, investigue a possibilidade de paralisia de VI par. O paciente vai demonstrar deficiência na abdução, que piora para o lado parético do campo de mirada.

Múltiplos nervos cranianos:
o paciente que manifesta diplopia por paralisia de múltiplos nervos simultaneamente parece ter lesão de seio cavernoso ou de órbita. Deve-se estudar meticulosamente esses locais. Paralisia de múltiplos nervos também pode ocorrer em doenças sistêmicas disseminadas, como miastenia gravis e arterite de células gigantes. Temos que levar em conta qualquer queixa de diplopia. Isso inclui tomar uma história clínica adequada e conduzir exame minucioso com testes auxiliares apropriados. Esse tipo de estudo possibilita identificar o problema muscular e/ou nervoso e, basicamente, diagnosticar o problema, possibilitando a busca de opções terapêuticas adequadas.

Artigo do Dr. Joseph W. Sowka e do Dr. Alan G. Kabat, traduzido e adaptado pela Dra. Luciane Moreira, professora assistente da Faculdade Evangélica do Paraná


 
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