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Outubro de 2004

Cirurgia Refrativa
Tamanho da pupila: percepção x realidade


Aberrações de altas ordens podem causar queixas de qualidade de visão no pós-operatório
Crédito: David Hardten


O tamanho da pupila pode desempenhar um certo papel nas queixas de baixa qualidade de visão em pacientes submetidos a cirurgia refrativa. Mas até onde vai essa influência?

Adaptado do artigo “Pupil Size: Perception vs. Reality”, publicado na Review of Ophthalmology – setembro de 2004

Parece haver uma dissociação entre as informações que pesquisadores vêm coletando sobre o tamanho da pupila e como esses dados são colocados em prática por cirurgiões no dia-a-dia. Estudos não encontraram nenhuma correlação entre o diâmetro da pupila de um paciente no pré-operatório e seu risco para queixas de qualidade da visão no pós-operatório, como halos e glare. Ainda assim, muitos cirurgiões, por razões que vão de medo de processos a intuição, consideram a pupila como um fator importante ou advertem pacientes com pupilas maiores de maneira mais enfática. Veja como alguns especialistas em cirurgia refrativa deixam que essas informações influenciem – ou não – a forma como lidam com seus pacientes.

Onde a pupila se encaixa
“Nunca descartei pacientes com pupilas grandes para cirurgias refrativas”, afirma Steven Schallhorn, especialista em cirurgia refrativa no Naval Medical Center, em San Diego, EUA. Schallhorn já realizou inúmeros estudos analisando aspectos que podem causar queixas de visão noturna depois de uma cirurgia refrativa no paciente. “Também não me limito a ajustar o diâmetro da zona de ablação baseado no tamanho da pupila”, diz. “Estudos que conduzimos ao longo dos anos mostram que o tamanho da pupila não indica uma predisposição para sintomas depois da cirurgia – por isso, nunca excluímos pacientes devido às suas pupilas. Também não digo a eles que estão sujeitos a um risco maior, porque isso não foi verificado em nossos estudos.”
Em um de seus estudos, dedicado especificamente a pupilas e LASIK, Schallhorn constatou que pacientes com pupilas grandes tinham mais problemas de qualidade de visão no primeiro mês após a cirurgia, mas que não havia nenhuma correlação no sexto mês. Os fatores que ele e seus colegas descobriram estar relacionados a sintomas de qualidade de visão incluíam o nível de miopia no pré-operatório, a acuidade de contraste no pré-operatório, a visão não-corrigida do pós-operatório e o cilindro residual. Eles observaram que, na maioria das vezes, a variação de qualidade visual não podia ser explicada por medidas pré-operatórias ou resultados clínicos, incluindo o diâmetro das pupilas.
Num estudo similar no Canadá, pesquisadores descobriram que fatores de risco para queixas de visão noturna pós-LASIK mostraram um aumento de 2,8 vezes se a miopia inicial fosse maior que 5D, 2,5 vezes se a zona óptica fosse
 6 mm, e um aumento de 2,9 vezes se o equivalente esférico pós-operatório estivesse fora do +- 0,5 de emetropia. Depois de uma análise regressiva de informações de 6 e 12 meses, a correção esférica tentativa e a zona óptica foram os fatores mais indicativos de queixas de visão noturna – ao contrário do tamanho da pupila, que constatou-se não ser relevante em qualquer ponto do pós-operatório nesse caso.

Pesquisa na prática
Apesar de cirurgiões reconhecerem a vasta evidência científica provando que pupilas não têm relação com queixas sobre qualidade de visão, a intuição diz que o tamanho da pupila pode exercer um papel nesse quadro – e essa intuição influencia a forma com que esses médicos tratam seus pacientes.
“Não se media o tamanho da pupila quando se iniciou a prática da cirurgia refrativa”, lembra Christopher Rapuano, especialista em córnea do Wills Eye. “Simplesmente não se dava atenção a ela. Mas quando pacientes começaram a apresentar halos e glare, achamos que o problema era relacionado a pupilas. O pêndulo se inverteu totalmente e era quase como se os cirurgiões dissessem ‘O tamanho da pupila é o único fator relevante no aparecimento de glare e halos. Seu tamanho normal é 6 mm ou 6,5 mm. Se for maior que isso e você operar, está cometendo um erro médico’.”
“Com as novas informações, os médicos estão mudando sua postura quanto à importância do tamanho da pupila”, continua Rapuano. Ainda não se sabe se a pupila chega a constituir um fator mesmo, mas o oftalmologista acredita que sim. “Ainda não está claro se se trata de um risco de 1%, 25% ou 50%”, diz. “Por isso, o que os cirurgiões podem dizer a seus pacientes é ‘Existem muitos fatores que podem causar halo e glare depois da cirurgia. Muitos deles ainda são desconhecidos, mas alguns nós já conhecemos: alta miopia, alto astigmatismo e tamanho da pupila. Por isso, é importante que você saiba que, se você tem alta miopia ou alto astigmatismo, corre um risco maior de desenvolver halos e glare. Se você tem pupilas muito grandes, esse risco também existe’.”
David R. Hardten, especialista em cirurgia refrativa em Minneapolis, EUA, diz que os dados são confiáveis e que o tamanho da pupila não tem relação com as queixas dos pacientes.
“Considerar o tamanho da pupila o único fator para reclamações quanto à qualidade da visão é exagerado”, pondera. “A maioria das queixas é multifatorial. Pelo menos no meu consultório, pacientes desenvolvem sintomas pós-operatórios porque têm uma resposta assimétrica a resultados de laser em astigmatismo irregular significativo ou aberrações de alta ordem que não são apenas relacionadas ao tamanho da pupila. Já vi muitos pacientes com pupilas pequenas e problemas na qualidade de visão.”
De acordo com Hardten, quando se trata de selecionar pacientes pré-operatórios para a possibilidade de queixas de visão noturna no pós-operatório, o tamanho da pupila é apenas parte da equação. “Outros fatores são o grau da correção, o grau de secura no pós-operatório, que pode ser previsto em alguns casos mas não em todos, e se eles terão sub ou supercorreção”, enumera. Tanto Rapuano quanto Hardten advertem seus pacientes de que eles podem correr o risco de ter glare e halos no pós-operatório.
Um dos principais aspectos que influenciam a atitude dos médicos em relação ao tamanho da pupila no pré-operatório é a necessidade de se praticar uma medicina defensiva, de forma a se proteger de eventuais processos de pacientes insatisfeitos com os resultados.
Até Edward Manch, cirurgião de Stanford que constatou num estudo que o tamanho da pupila não era relevante, procura enfatizá-lo para certos pacientes.
“Apesar de o estudo não mostrar nenhuma correlação, nós usamos pupilômetros”, conta. “Medimos a pupila no pré-operatório e alertamos pacientes que, se suas pupilas forem maiores que a média, eles podem estar em risco para glare e halos. Fazemos isso por duas razões. A primeira é que na imprensa não especializada o tamanho da pupila importa, e se você não tratar do assunto com os pacientes, pode se encontrar um dia enfrentando um testemunho contra você em corte. A outra é que, mesmo que nosso estudo e outros não mostrem, o tamanho da pupila provavelmente exerce alguma influência.”
O oftalmologista Stephen Pascucci, de Wilkes-Barre, na Pensilvânia, concorda. “Acho que cirurgiões que fazem muitas cirurgias ainda vão considerar o diâmetro da pupila um fator relevante, particularmente nos EUA, e no ambiente médico-legal em que praticamos a oftalmologia”, diz. “Mesmo que não falemos como cientistas a pacientes, falamos como médicos que, ao analisar o tamanho da pupila, estão tentando, de certa forma, se proteger legalmente.”
Schallhorn espera que, mesmo que cirurgiões falem a pacientes sobre o tamanho da pupila, eles não advirtam apenas aqueles com pupilas maiores.
“É necessário que todos os pacientes que estão em risco de queda na qualidade de visão sejam advertidos, tenham eles pupilas grandes ou não”, aconselha. “É errado dizer que alguém com pupilas de 5 mm não corre esse risco. Este é o perigo ao se enfatizar o tamanho da pupila e a prática de medicina defensiva: você pode acabar negligenciando pacientes com pupilas menores que correm o mesmo risco para problemas.”


 
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