Novembro de 2006

ARTIGO
Ação da Triancinolona na fotocoagulação da retina com laser de diodo

Jorge Mitre(1), Michel Eid Farah(2), Pedro Paulo Bonomo(3), Wilson Cursino(4) e Juliana Mitre(5)

1. Chefe do Setor de Retina e Vítreo do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC
2. Livre docente do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de S. Paulo
3. Professor adjunto do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo
4. Chefe do Setor de Patologia do Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo
5. Acadêmica do 6° ano da Faculdade de Medicina de Santa Amaro (Unisa)

Introdução
Com o propósito de estudar o comportamento da triancinolona nas cirurgias vítreo-retinianas com endofotocoagulação a laser como inibidora da inflamação, realizamos aqui um estudo dos efeitos desta substância sobre os tecidos envolvidos nas cicatrizes do laser.

A fotocoagulação é usada no tratamento de diversas doenças oculares, com diferentes objetivos. Com ela pode-se obter aumento da aderência da retina neurossensorial com o epitélio pigmentado da retina (EPR), oclusão vascular, ou promover a absorção de fluido extracelular ou sub-retiniano, além de desencadear anastomoses circulatórias entre os vasos da retina e da coróide (Brancato et al, 1989).

A energia emitida pelo laser (diodo, kriptônio ou argônio) é absorvida principalmente pela melanina presente no EPR e pelos melanócitos da coróide. Em coelhos albinos, a energia é captada pela hemoglobina e possivelmente pela água presente nos tecidos, com resposta inflamatória aparentemente decorrente do dano térmico proporcionado a esses tecidos (McHugh et al, 1995).

Funções do epitélio pigmentado da retina (EPR)
O EPR é composto por uma única camada de células cubóides com melanina no citoplasma e se localiza sobre a membrana de Bruch. Suas principais funções são:
1 – Absorção da luz que passa sobre a retina para prevenir reflexão da luz;
2 – Suporte sanguíneo para os dois terços externos da retina;
3 – Restauração da fotossensibilidade pela recomposição do pigmento visual que foi dissociado na resposta à luz;
4 – Fagocitose dos discos membranáceos dos fotorreceptores;
5 – Manter a retina aplicada por força iônica no sentido da retina para a coróide por meio de proteínas específicas na região apical e basolateral da parede da célula do EPR. Uma destas proteínas é a CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) (Blaug et al, 2003).

A fotocoagulação e o EPR
A resposta do epitélio pigmentado da retina à fotocoagulação é observada duas horas após a irradiação luminosa, quando as células adjacentes à área lesada já produzem extensões dos processos celulares sob essa área, com o objetivo de recuperar o EPR lesionado.

A ação fagocitária após a destruição tecidual é exercida por células do EPR e pequeno número de macrófagos. O edema na camada de fotorreceptores e a presença de fluido no espaço sub-retiniano, observado nas fases iniciais da lesão, ocorrem pela quebra da barreira hemato-retiniana externa, pois não há células inflamatórias nos primeiros dias após a fotocoagulação (Roider et al, 1992).

A fotocoagulação interfere na liberação dos fatores celulares, como o TGFB (transforming growth factor-beta), o BFGF (basic fibroblastic growth factor), o óxido nítrico e o VEGF (vascular endothelial growth factor).

Efeitos dos corticosteróides na retina
A ação dos corticosteróides na inibição de inflamação na retina neurossensorial, no EPR e na coróide ocorre de várias formas. A mais conhecida é a redução da quebra da barreira hemato-retiniana, além de diminuição da permeabilidade vascular, inibição da migração de linfócitos e diminuição da formação de fibrina (International Conference on Glucocorticoid Hormone Action in Rheumatic Autoimmune Diseases, 1999)

A resposta inflamatória imediata (edema, deposição de fibrina, dilatação capilar, migração de leucócitos e fagocitose) e os estágios tardios de cicatrização (proliferação capilar, deposição de colágeno e cicatrização) são inibidos pelos corticosteróides (Goodman et al, 1996).

Em decorrência dos efeitos colaterais indesejáveis do uso sistêmico de corticosteróides, como hipertensão arterial sistêmica, alterações eletrolíticas, hiperglicemia e ganho de peso, a administração local tem sido preferida quando a terapia sistêmica não é indispensável.

Com base na revisão bibliográfica, pode-se admitir que a fotocoagulação da retina causa as seguintes reações teciduais: hiperplasia do EPR, aumento da fibrose na retina, diminuição da neovascularização e aumento da aderência do EPR com a retina sensorial. Já os mecanismos de ação do corticosteróides sobre estes tecidos são incluem diminuição da permeabilidade da barreira hemato-retiniana, inibição da migração de células e fatores de mediação inflamatória, redução da reação fibroblástica na superfície da retina e diminuição da neovascularização na retina e no nervo óptico.

Pode-se deduzir também que o efeito dos corticosteróides são mais intensos pelas vias peri e intra-ocular, além de produzirem menores efeitos colaterais. Além disso, a ação prolongada dos corticosteróides no globo ocular é mais efetiva na inibição da inflamação (Blaug et al 2003 e Goodman et al 1996).

Objetivo
Estudar experimentalmente os efeitos do acetonido de triancinolona na câmara vítrea sobre as reações provocadas pela fotocoagulação com diodo infravermelho nos principais tecidos envolvidos, como a retina neurossensorial, o EPR e a coróide.

Método
Para avaliar os efeitos da triancinolona aplicada na câmara vítrea de coelhos submetidos à fotocoagulação com laser de diodo, realizou-se estudo comparativo entre um grupo de olhos de coelhos submetidos à fotocoagulação (controle) e outro em que, além da fotocoagulação, no mesmo procedimento cirúrgico, foi injetado 1mg de triancinolona na câmara vítrea (estudo).

Doze coelhos pigmentados da raça Nova Zelândia, pesando entre 2kg e 2,5kg, foram usados nesta pesquisa. No olho direito foram realizadas em torno de 30 lesões de fotocoagulação (grupo controle) e no esquerdo, além da fotocoagulação, foi injetado 1mg de acetonido de triancinolona em 0,1ml no veículo de solução (grupo de estudo).

Para tal estudo utilizou-se o exame histológico com microscopia de luz e eletrônica de varredura.

Resultados
Histopatologia: microscopia de luz
A) Grupo de estudo (com triancinolona)
As lesões mostraram áreas de afinamento da retina pela necrose de coagulação das diferentes camadas. A retina, no centro das lesões, apresentou 1/3 a 1/5 de sua espessura normal (Figura 1A, seta preta). Em grande número de lesões havia hiperplasia do epitélio pigmentado da retina com suas células dispostas de forma desordenada, em múltiplas camadas, globosas e aumentadas de tamanho, no espaço sub-retiniano, ocupando pequena área no centro das lesões (Figura 1A, seta azul).

Em vários cortes histológicos observou-se desprendimento da retina neurossensorial do EPR (Figura 1A). Não foi identificado nenhum vaso ou capilar sanguíneo na retina. A figura 1B é o corte histológico da retina normal para efeito de comparação.

B) Grupo controle (sem triancinolona)
As camadas da retina ficaram desorganizadas. Havia macrófagos com pigmento melânico e invasão de células do epitélio pigmentado da retina, além de vacúolos intercelulares e gliose no interior da retina (Figura 2).

A proliferação e migração de células do EPR foram evidentes na maioria das lesões, tanto no centro quanto na margem. As alterações ocorreram por toda a espessura retiniana, com invasão para a cavidade vítrea. Em alguns cortes foram observados neovasos invadindo as camadas externas da retina. Foi observado descolamento da hialóide na maioria dos cortes.
No grupo controle, a retina não apresentou diminuição da sua espessura.

Histopatologia: microscopia eletrônica de varredura.
A) Grupo controle (sem triancinolona)
A microscopia eletrônica de varredura mostrou alterações na superfície da retina, onde as lesões apresentaram depressão gradativa da periferia para o centro, com medições aproximadas de 300µm de diâmetro e 80µm de profundidade (Figuras 3 e 5), além de leve elevação marginal

Membranas com predominância de fibrina, localizadas na superfície junto às lesões de fotocoagulação, estavam presentes em todos os olhos. As membranas variaram de tamanho e espessura, desde largas e delgadas, com extensão transversal aproximadamente de 70µm, até finas e densas, com formato tubular e diâmetro aproximado de 20µm, e algumas com efeito tracional (Figuras 4 e 5).

B) Grupo de estudo (com triancinolona)
Entre os principais sinais encontrados incluem-se as cicatrizes provocadas pelo laser, que neste grupo mostravam semelhança em relação ao grupo controle quanto ao diâmetro (300µm), porém sua profundidade era maior – em torno de 160µm (Figuras 6 e 7). Além disso, a superfície da retina apresentou-se totalmente lisa e sua topografia exibiu somente as depressões nos locais de ação do laser (Figuras 6 e 7), provocadas pela destruição parcial da retina. Por último, as membranas encontradas eram mais finas e em menor quantidade que no grupo controle e não exerciam efeito tracional (Figura 7).

Conclusões
Com base nos resultados desta pesquisa, podemos chegar às seguintes conclusões:

1. O exame histológico pela microscopia de luz mostrou que, nas lesões de fotocoagulação do grupo sob a ação da triancinolona em relação ao grupo controle, há evidências de:
- menor aderência entre a retina neurossensorial e o epitélio pigmentado da retina;
- menor pigmentação das lesões tanto na retina neurossensorial como no epitélio pigmentado da retina;
- afinamento da retina neurossensorial;
- diminuição na formação de tecido fibroso na retina neurossensorial;
- diminuição da neovascularização sub-retiniana.

2. O exame histológico pela microscopia eletrônica de varredura revelou que sob a ação da triancinolona em relação ao grupo controle há evidências de:
- diminuição acentuada de membranas de fibrina na superfície da retina;
- ausência de membranas tracionais e contráteis na superfície da retina;
- diminuição da espessura da retina neurossensorial nos locais de fotocoagulação.

Discussão
A escolha da triancinolona para este estudo foi baseada em suas características bioquímicas, antiinflamatórias, antiproliferativas, vida média longa e poucos efeitos colaterais (Scholes et al, 1985; Smiddy, Hernandez 1992).

Por ser lipossolúvel, a absorção da triancinolona é lenta e produz efeitos principalmente no local de injeção. A dosagem usada neste estudo é considerada baixa e, por ter sido injetada na câmara vítrea, uma região de conteúdo gelatinoso e avascular, sua absorção sistêmica é extremamente baixa e, conseqüentemente, os efeitos no outro globo ocular são desprezíveis.
Alguns estudos mostraram que a triancinolona tem vida média 15 vezes mais longa do que a dexametasona quando injetada na cavidade vítrea (Tano et al, 1980; Scholes et al, 1985; Derendorf et al, 1995).

Os elementos fibróticos encontrados nos exames anátomo-patológicos, substituindo os tecidos retinianos lesados, em maior intensidade no grupo controle (Figura 2), são decorrência provavelmente da ausência da triancinolona como atenuador das respostas inflamatória e inibidora da proliferação do EPR.

O grupo estudado apresentou, após a necrose de coagulação produzida pelo laser, diminuição da espessura da retina mais evidente que no grupo controle, provavelmente pela menor migração e proliferação dos elementos celulares e pela inibição na formação de colágeno, ações atribuídas à triancinolona.

Nos olhos dos animais que receberam a triancinolona observamos que, durante o processo de fixação, processamento e corte das lâminas, as áreas fotocoaguladas da retina apresentaram-se descoladas parcial ou totalmente, sugerindo existência de baixa aderência entre a retina neurossensorial e o complexo EPR-coróide (Figura 8).

Diferente do grupo de estudo, encontramos nas cicatrizes do grupo controle boa aderência entre a retina neurossensorial e o complexo EPR-coróide, já que durante o processo de fixação, processamento e corte das lâminas não ocorreu descolamento artefactual da retina no local da aplicação do laser (Figuras 9 e 10).

A superfície da retina foi alterada topograficamente pelas depressões causadas pelo laser nos dois grupos, sendo mais pronunciadas no grupo de estudo (triancinolona) em que a escavação central era de 160µm, enquanto no grupo controle era somente de 80µm. Essa diminuição ocorreu pela destruição das camadas externas da retina, provocando seu afinamento.
Outro sinal evidente foi a diminuição significativa de membranas inflamatórias na superfície da retina no grupo de estudo, evidenciando a forte ação da triancinolona na inibição da resposta inflamatória.

As características das membranas nos dois grupos eram diferentes. Enquanto no grupo controle eram densas e tensionais, no grupo sob a ação da triancinolona eram finas e frágeis.
Células inflamatórias de origem sanguínea como linfócitos, apesar de número reduzido, só foram observadas no grupo controle, sugerindo menor reação inflamatória no grupo de estudo. Não foram encontrados estudos semelhantes na literatura.

O presente estudo, juntamente com outros, proporcionou melhor compreensão das reações do EPR, da retina neurossensorial e da coróide nas lesões decorrentes da fotocoagulação, assim como da modulação dessa cicatrização pelo corticosteróides. Os achados contribuem para evitar a formação de membranas epi-retinianas que acarretam o descolamento tracional da retina e a neovascularização sub-retiniana, que leva à cegueira macular.


Referências bibliográficas:
1. Blaug S, Quinn R, Quong J, Jalickee S, Miller SS. Retinal pigment epithelial function: a role for CFTR?. Doc Ophthalmol 2003;6:43-50.
2. Brancato R, Pratesi R, Leoni G, Trabucchi G, Vanni U. Histopathology of diode and argon laser lesion s in rabbit retina. A comparative study. Invest Ophthalmol Vis Sci 1989;30:1504-10.
3. Derendorf H, Hochhaus G, Pohatagi S, Mollmann H, Barth J, Sourgens J, et al. Pharmacokinetics of triamcinolone acetonide after intravenous, oral, and inhaled administration. J Clin Pharmacol 1995;35:302-5.
4. Goodman LS, Gilman A, Hardman JG, Limbird LE. Goodman & Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics. 9th ed. New York: McGraw Hill; 1996
5. International Conference on Glucocorticoid Hormone Action in Rheumatic Autoimmune Diseases; 1999 Oct 14-16. Annals. Bad Nauheim, Germany; 1999. [cited 2003 Jul 18], Available from: http://www.med.uni-giessen.de/rheuma/findex.htm
6. McHugh D, England C, Van der Zypen E, Marshall J, Frankhauser F, Frankhauser-Kwasnieska S. Irradiation of rabbit retina with diode and Nd:YAG lasers. Br J Ophthalmol 1995;79:672-7.
7. Roider J, Michaud N.A., Flotte T.J., Birngruber R. Response of retina pigment epithelium to selective photocoagulation. Arch Ophthalmol 1992;110:1786-92.
8. Scholes G.N., O'Brien W.J., Abrams G.W., Kubicek MF. Clearance of triamcinolone from vitreous. Arch Ophthalmol 1985;103:1567-9.
9. Scholes G.N., O'Brien W.J., Abrams G.W., Kubicek MF. Clearance of triamcinolone from vitreous. Arch Ophthalmol 1985;103:1567-9.
10. Smiddy WE, Hernandez E. Histopathologic results of retinal diode laser photocoagulation in rabbit eyes. Arch Ophthalmol 1992;110:693-8.
11. Tano Y, Chandler D, Machemer R. Treatment of intraocular proliferation with intravitreal injection of triamcinolone acetonide. Am J Ophthalmol 1980; 90:810-6.

Imagens: reprodução

Figura 1A

Figura 1B

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Figura 5

Figura 6

Figura 7

Figura 8

Figura 9

Figura 10


 
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