Dezembro de 2008

MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
Perimetria de freqüência dupla e glaucoma

Paulo de Tarso P. Pierre Filho
Coordenador do Setor de Glaucoma da Santa Casa de Sobral
Doutor em oftalmologia pela Unicamp
Professor colaborador da Faculdade de Medicina de Sobral/UFC


O glaucoma é uma das principais causas de cegueira irreversível no mundo. Estima-se em mais de 60 milhões o número de pessoas acometidas por essa doença em 2010, com cegueira bilateral ocorrendo em até 8,4 milhões delas. A mais freqüente forma de glaucoma é o glaucoma primário de ângulo aberto, que ocorre em cerca de 90% dos casos. Trata-se de uma enfermidade crônica, na qual ocorre lento, progressivo e irreversível dano ao nervo óptico, podendo resultar em perda de campo visual e cegueira. Cerca de 50% dos pacientes não sabem que têm a doença e muitos chegam a um estágio avançado sem diagnóstico. O conhecimento precoce da doença é fundamental para a prevenção dos danos ocasionados ao nervo óptico e para a preservação da saúde.

A detecção de alterações de campo visual é particularmente importante em doenças como o glaucoma, pois elas afetam primeiramente o campo visual periférico e não a visão central, sendo os sintomas, muitas vezes, percebidos tardiamente pelos pacientes. No glaucoma existe uma perda de células ganglionares que pode repercutir em perdas funcionais observadas no campo visual e em outros exames que avaliam a função visual.

Até hoje a perimetria branco no branco tem sido considerada o “padrão-ouro” para a detecção de perdas no campo visual, bem como para o acompanhamento e eficácia do tratamento em pacientes com glaucoma5. Entretanto é necessária uma lesão de pelo menos 50% dos axônios das células ganglionares da retina (Figura 1) para que se inicie alguma alteração nesse exame.

A perimetria de freqüência dupla, ou “Frequency Doubling Perimetry” (FDT), é baseada na percepção de uma seqüência de barras verticais apresentadas sob uma freqüência espacial baixa (0,25 ciclos/grau) e sob uma alta freqüência temporal (25 Hz). A apresentação desses estímulos produz uma ilusão óptica de duplicação espacial do número de barras (Figura 2). Acredita-se que essa nova técnica avalie a função de uma subpopulação das células ganglionares denominadas de células My, constituintes do sistema magnocelular. O sistema magnocelular representa aproximadamente 10% das células ganglionares e as células My representam aproximadamente 25% do total de células desse sistema. Evidências para uma morte celular seletiva no glaucoma são provenientes de estudos anatômicos da camada de células ganglionares da retina e do nervo óptico em humanos e primatas, embora ainda haja controvérsia sobre o conceito de que as células My são lesadas mais precocemente no glaucoma. De qualquer forma, sugere-se que o comprometimento de células específicas (como as My), que estão distribuídas difusamente na superfície retiniana, poderia diminuir o fenômeno de redundância, impedindo que a disfunção de um grupo específico de células possa ser mascarada por células vizinhas. Como esse tipo de teste pesquisa uma população pequena de células, acredita-se que ele detecte perdas de campo visual mais precocemente em relação à perimetria acromática.

Apresentado comercialmente em 1997, o FDT tem sido mais amplamente utilizado com o intuito de realizar screenings de glaucoma na comunidade. É um exame rápido, de fácil execução, fácil aprendizado, boa confiabilidade no teste/reteste e boa sensibilidade e especificidade na detecção do dano glaucomatoso. O aparelho inclui um banco de dados normatizado, que é utilizado para comparar os resultados obtidos em um teste com os resultados esperados para pessoas normais com mesma idade. Essa modalidade perimétrica tem se mostrado promissora para utilização em triagens populacionais.
O exame de FDT apresenta menor variabilidade intra e interteste quando comparado à perimetria convencional. Embora as instruções dadas pelo fabricante do aparelho sugiram que ele é relativamente tolerante ao borramento visual e que erros refrativos até ±7,0 dioptrias não precisam ser corrigidos, Artes e colaboradores demonstraram que a sensibilidade ao FDT diminui com o borramento visual.

Usando a estratégia screening, um teste pode ser realizado em menos de 90 segundos. Em um estudo de 137 pacientes encaminhados para um especialista em glaucoma, o teste mostrou sensibilidade de 95% e especificidade de 93% para diagnóstico de glaucoma moderado e avançado. Outro estudo avaliou a capacidade diagnóstica do FDT em 254 indivíduos normais e 230 pacientes com diversos graus de defeito de campo visual glaucomatoso e encontraram sensibilidade e especificidade superiores a 97% para os casos de glaucoma moderado e avançado. Nos casos de perda de campo visual inicial, os autores encontraram sensibilidade de 85% e especificidade de 90%.

Embora o FDT original tenha demonstrado excelente desempenho clínico, houve algumas limitações que impulsionaram o desenvolvimento de uma segunda geração de perimetria FDT, humphrey matrix, que foi lançada em abril de 2003. O instrumento apresenta novos modelos de teste com maior número de alvos e tamanhos menores, o que o torna melhor para detectar perdas iniciais de campo por glaucoma e sua progressão. Novos modelos de teste incluem testes threshold 10-2, 24-2, 30-2, permitindo a realização do exame nos mesmos locais testados pela perimetria convencional, além de empregar uma estratégia inteligente conhecida como ZEST (Zippy Estimation of Sequential Thresholds), similar ao SITA do perímetro humphrey.

O humphrey matrix tem um pacote estatístico reforçado para interpretação dos resultados, baseado em resultados de testes de ambos os olhos de mais de 270 indivíduos controles normais com idades compreendidas entre 18 e 85 anos. A análise do pacote prevê documentação sobre as condições de exame, índices de confiabilidade, índices de campo visual, gráficos de tons cinza, total e pattern deviation. A perimetria FDT matrix tem se mostrado equivalente à estratégia SITA Standard do perímetro humphrey na capacidade de distinguir olhos normais e glaucomatosos.

Assim como a perimetria acromática, a presença de claro efeito aprendizado foi demonstrada quando se realiza esse tipo de exame pela primeira vez. Em estudo que incluiu 53 olhos normais e 64 glaucomatosos (21 inicial, 12 moderado e 31 avançado) de indivíduos sem experiência em perimetria manual ou computadorizada, encontrou-se especificidade de 76,9% para o FDT. Outros estudos com FDT matrix revelaram aumento no MD e diminuição do PSD quando indivíduos sem experiência perimétrica realizam o exame pela segunda e terceira vez.

Do ponto de vista prático, a medicina baseada em evidências requer dos testes diagnósticos a sua utilidade. Não é importante apenas saber se um determinado exame – o FDT, por exemplo – apresenta resultado anormal em pacientes com glaucoma, mas, dada a observação desse resultado, saber qual será a probabilidade de esse paciente ter o glaucoma (valor preditivo positivo). Quando o exame for normal, qual será a probabilidade de o indivíduo não ter a doença (valor preditivo negativo), e assim sucessivamente.

Assim, o benefício de qualquer programa de screening para glaucoma pode ser limitado pela baixa prevalência da doença na população geral. Por exemplo, se a prevalência de glaucoma é 1,5% em uma determinada população e utilizamos a medida da pressão intra-ocular maior que 21 mmHg como teste, com uma sensibilidade de 47% e especificidade de 92% para diagnóstico de glaucoma, então o valor preditivo positivo será de 8,2%. Então, para cada caso de glaucoma identificado, 11 indivíduos com um teste falso-positivo deveriam ser encaminhados para avaliação diagnóstica e possível tratamento desnecessário.

A maioria dos estudos que avaliam testes diagnósticos, porém, apresenta somente informações sobre a sensibilidade e a especificidade do exame. Sugere-se que, além dos valores de sensibilidade e especificidade, também sejam calculados a razão de probabilidade (likelihood ratio) e as probabilidades pré e pós-teste, no intuito de proporcionar dados mais substanciais sobre a validade diagnóstica de um teste. O uso de razões de probabilidades tem como principal função determinar a probabilidade pós-teste de um diagnóstico, baseado na probabilidade pré-teste.

Alguns fatores fundamentais devem ser observados em estudos que avaliam testes diagnósticos. Os critérios de inclusão, o tamanho da amostra, as variabilidades intra e interobservadores e as amostras com espectro clínico diferente daquelas pessoas nas quais se pretende aplicar o teste são alguns deles. A possibilidade de aplicação final dos resultados dos estudos depende, assim, das características dos pacientes incluídos e da metodologia empregada, cabendo ao profissional filtrá-los e avaliá-los criticamente.

A disponibilidade de uma série de testes funcionais campimétricos, com as mais diversas estratégias, é indício de que o exame ideal ainda não existe. O FDT representa uma inovação na perimetria, mostrando ser de utilidade para triagens populacionais. Estudos com o perímetro humphrey matrix mostraram resultados animadores, mas ainda são poucos na literatura. O FDT, apesar de ser promissor, é ainda um exame auxiliar que complementa exames padrão na avaliação do nervo óptico e da perimetria convencional.


Agradecimentos: Figuras cordialmente cedidas pela Dra. Luciana Bernardi, extraídas de sua dissertação de mestrado (Departamento de Oftalmologia da Unicamp, Campinas, Brasil, 2005).


Referências bibliográficas:
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4. Leske MC, Heijl A, Hyman L, Bengtsson B, Early Manifest Glaucoma Trial: design and baseline data. Ophthalmology 1999; 106: 2144-53.
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6. Quigley HA Addicks EM, Green WR. Optic nerve damage in human glaucoma, III: quantitative correlation of nerve fiber loss and visual field defect in glaucoma, ischemic neuropathy, disc edema and toxic neuropathy. Arch Ophthalmol 1982; 100:135-46.
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Figura 1

Figura 2


 
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