Atrofia Geográfica em foco: ciência, diagnóstico e as novas fronteiras do tratamento

Por Flávia Lo Bello

O Dia Mundial da Atrofia Geográfica (AG), instituído em 5 de dezembro, e a Semana de Conscientização sobre Atrofia Geográfica (Geographic Atrophy Awareness Week), este ano celebrada de 1 a 7 de dezembro, pela organização americana Prevent Blindness, são duas iniciativas que buscam aumentar a visibilidade e conscientização sobre a doença, que é a forma avançada da Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI seca).

Márcio B. Nehemy, chefe do Serviço de Retina e Vitreo do Hospital São Geraldo da UFMG

Segundo o professor Titular de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Márcio B. Nehemy, chefe do Serviço de Retina e Vitreo do Hospital São Geraldo da UFMG e do Instituto da Visão – Belo Horizonte, MG, as causas da atrofia geográfica estão relacionadas principalmente à degeneração progressiva das células do epitélio pigmentar da retina (EPR), dos fotorreceptores e da coriocapilar, estruturas essenciais para a visão central. “Esse processo ocorre dentro do espectro da Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI), uma doença com fisiopatologia complexa e multifatorial”, esclarece o médico.

De acordo com o oftalmologista, é provável que os danos estruturais resultem de um desequilíbrio entre inflamação crônica, estresse oxidativo, acúmulo de debris metabólicos (drusas) e disfunção dos mecanismos de reparo celular. Ele explica que as alterações genéticas nos sistemas de complemento (principalmente C3 e C5) também têm papel fundamental no desenvolvimento e progressão da doença. “Os fatores de risco com forte evidência científica incluem idade avançada, variantes genéticas em CFH, C3, C2/CFB, C5 e ARMS2/HTRA1, história familiar positiva e tabagismo”, informa o especialista. Nehemy diz que, do ponto de vista anatômico, drusas grandes ou confluentes e pseudodrusas reticulares são preditores consistentes de progressão. “Doenças cardiovasculares e hipertensão arterial também apresentam associação significativa, embora com menor robustez”, acrescenta.

Especialistas em DMRI enfatizam que a detecção precoce e o monitoramento contínuo através de exames oftalmológicos de rotina são cruciais no acompanhamento de pacientes com AG. Atualmente, para o diagnóstico da doença, de acordo com o vice-presidente da Sociedade Brasileira de Retina e Vitreo (SBRV), Jorge Rocha, diretor do Retina World Congress (RWC) e delegado da European VitreoRetinal Society (EVRS), utiliza-se o exame de retinografia colorida, em que, através de uma imagem fotográfica da retina do fundo do olho de alta resolução, pode-se identificar a área atrofiada. “Também temos que utilizar o exame de autofluorescência, no qual identificamos a presença da vitalidade do epitélio pigmentar da retina, e quando ele já está atrófico é identificado como área negra no exame de autofluorescência”, explica o oftalmologista, esclarecendo que a área doente do epitélio pigmentar da retina é identificada como hipoautofluorescência.

E o terceiro exame de fundamental importância, segundo o médico, é a Tomografia de Coerência Óptica (OCT) estrutural, que irá identificar não apenas a área de atrofia das camadas externas da retina – fotorreceptor, epitélio pigmentar da retina e coroide -, como também o início das alterações dos fotorreceptores, os quais são identificados no exame de OCT por uma disrupção da linha elipsoide. “Atualmente, o tratamento realizado no mundo todo, quando se identifica uma área de atrofia geográfica em expansão, ou seja, em direção à fóvea, que é a área central da visão, é com inibidores do complemento”.

Laurentino Biccas Neto, oftalmologista com ênfase em Retina, Vitreo e Catarata e diretor Clínico e de Pesquisa da Ocular Oftalmologia de Vitória

Conforme explica Laurentino Biccas Neto, oftalmologista com ênfase em Retina, Vitreo e Catarata e diretor Clínico e de Pesquisa da Ocular Oftalmologia de Vitória, ES, a AG causa perda progressiva e irreversível dos fotorreceptores, do epitélio pigmentar e da coriocapilar, formando áreas bem delimitadas de atrofia. “No início, o paciente ainda pode enxergar bem, porque a fóvea costuma ser poupada. Mas, quando a lesão alcança a região central, ocorre uma queda importante da visão. Hoje sabemos que essa progressão pode ser mais rápida do que se pensava há alguns anos”, afirma, relatando que em casos bilaterais e com lesões foveais ou justafoveais, muitos pacientes atingem critérios de cegueira legal em dois a três anos. “Por isso, é essencial o diagnóstico precoce e o acompanhamento contínuo com OCT, que nos permite medir a velocidade de expansão e identificar os indivíduos que estão progredindo mais rapidamente”, alerta o médico.

Suspeita de AG e terapêuticas atuais

Para Nehemy, um oftalmologista com menor experiência em retina deve estar atento a sinais clínicos, queixas características e achados de imagem que levantem suspeita de atrofia geográfica. “O perfil típico inclui pacientes acima de 60 anos, com história familiar de DMRI, tabagismo e presença de drusas prévias”, afirma, salientando que, clinicamente, podem relatar mancha central fixa, piora da leitura, necessidade de maior iluminação, redução de contraste ou discreta distorção. “No exame de fundo de olho, devem ser observadas áreas bem delimitadas de perda do epitélio pigmentar, com visualização da coriocapilar e aumento da refletividade escleral. Ainda, a presença de drusas grandes e pseudodrusas reticulares aumenta a suspeição”, complementa o oftalmologista.

Confirmada a suspeita inicial, o cirurgião diz que o OCT é fundamental para a caracterização da atrofia e das estruturas envolvidas. A retinografia com filtros para autofluorescência (AF) auxilia no mapeamento das áreas atróficas (hipoautofluorescentes) e na identificação de alterações adjacentes com maior potencial de crescimento da atrofia (hiperautofluorescentes). Havendo sinais atípicos, como fluido, hemorragia ou exsudação, recomenda-se encaminhamento ao retinólogo para excluir neovascularização subjacente. “É importante orientar o paciente quanto à evolução crônica da doença, necessidade de seguimento, estratégias de reabilitação visual e, quando aplicável, discutir terapias que retardam a progressão. O encaminhamento precoce a um retinólogo é indicado quando houver dúvida diagnóstica ou achados complexos”, recomenda.

Jorge Rocha, diretor do Retina World Congress (RWC) e delegado da European VitreoRetinal Society (EVRS)

Rocha esclarece que há hoje, autorizados pelo FDA americano, duas opções para o tratamento da AG: o inibidor de C3 pegcetacoplan e o inibidor de C5 avacincaptad pegol. Ele revela que essas duas medicações que bloqueiam as moléculas do complemento têm boa eficácia, chegando após dois anos de tratamento a diminuir a expansão das áreas de atrofia em torno de 30%. “Não temos ainda uma cura completa da AG, mas, quando bem indicados e tratados, os pacientes conseguem benefícios com o tratamento, principalmente aqueles que já apresentam acometimento foveal em um dos olhos e lesão parafoveal no olho contralateral. No olho contralateral há um retardo na progressão da atrofia e uma manutenção da visão por muito mais tempo do que se não tivesse sido tratado”, completa o médico.

De acordo com Biccas, são selecionados para tratamento os pacientes com atrofia geográfica confirmada, sem neovascularização ativa, e são priorizados aqueles com risco elevado de progressão. As terapias atuais — o pegcetacoplan (Syfovre®) e o avacincaptade pegol (Izervay™) — atuam bloqueando o sistema do complemento e reduzindo a inflamação crônica que destrói o tecido retiniano. “O objetivo é desacelerar a progressão da doença. Não recuperamos a visão perdida, porém conseguimos reduzir a velocidade de expansão da atrofia em torno de 20% a 35%, o que na prática pode representar anos a mais de preservação funcional”, comenta o especialista.

Ele enfatiza que já existem aproximadamente cinco anos de experiência com o Syfovre, primeiro nos estudos DERBY e OAKS, em seguida no estudo GALE, e depois com pacientes tratados em diferentes regiões do Brasil, e aponta que os resultados médios confirmam o que foi demonstrado nos ensaios clínicos, e também se observam pacientes que respondem de forma muito superior — e é justamente esse perfil que se está buscando entender melhor. “É importante lembrar que a atrofia geográfica tem um impacto profundo na qualidade de vida dos portadores desta doença. O paciente perde a autonomia, passa a depender mais de familiares ou cuidadores e tem grande limitação nas atividades cotidianas”, observa.

Impacto da doença na vida dos pacientes e novas ferramentas de inteligência artificial

De acordo com Nehemy, clinicamente, pacientes com AG relatam escotoma central absoluto ou relativo, dificuldade para leitura, reconhecimento de faces, tarefas que exigem visão fina e redução de contraste. Muitos apresentam dificuldade de adaptação ao escuro e percebem a imagem como apagada ou incompleta. “No cotidiano, a AG impacta significativamente na autonomia do paciente: dirigir torna-se inseguro, a leitura passa a demandar ampliação e iluminação intensa, e tarefas domiciliares que exigem precisão tornam-se progressivamente desafiadoras”, avalia o oftalmologista, destacando que, embora a visão periférica permaneça preservada, permitindo locomoção independente, a perda da visão central leva a importante sobrecarga funcional e emocional, frequentemente acompanhada de ansiedade, frustração e retração social.

Sérgio Pimentel, chefe do Setor de Retina do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) e sócio-proprietário do Instituto Paulistano de Olhos, explica que, como a AG leva à perda progressiva e irreversível da região perimacular e da mácula, isso resulta em escotoma central ou parafoveal, alteração da adaptação ao escuro, deficiência de contraste e dificuldade em atividades visuais finas, provocando um impacto funcional expressivo nos pacientes. Ele revela que estudos recentes mostram redução significativa da qualidade de vida relacionada à perda visual nos portadores de AG, especialmente nos domínios “atividades de perto”, “dependência” e “visão geral”.

“Além disso, aspectos psicossociais e de suporte também são afetados: o isolamento, a sensação de dependência de terceiros, a falta de conscientização pública sobre o que significa perda visual parcial agravam o sofrimento do paciente”, analisa Pimentel. Biccas informa que o tratamento tem o potencial de preservar a independência e retardar significativamente essa perda funcional e revela que a comunidade oftalmológica está bastante empolgada com o que vem pela frente. “Entretanto, é fundamental destacar que os pacientes que já têm a doença não podem esperar. Eles precisam iniciar o tratamento com as drogas inibidoras do complemento imediatamente, pois não há tempo a perder”, recomenda o especialista, pontuando que esses tratamentos, como o Syfovre®, demonstraram reduzir a perda de fotorreceptores e preservar o tecido funcional.

“E quanto mais fotorreceptores o paciente mantiver, maior será a chance de se beneficiar das novas terapias que estão chegando — como as terapias gênicas, celulares e neuroprotetoras. Ou seja, tratar hoje é preparar o paciente para o que vem amanhã”, avalia o médico, mencionando que, além disso, novas ferramentas de inteligência artificial aplicadas ao OCT já estão ajudando a prever a progressão, identificar pacientes de maior risco e selecionar os casos que mais se beneficiam do tratamento. “Com essa integração entre tecnologia e experiência clínica, conseguimos personalizar as decisões e oferecer aos pacientes um horizonte muito mais otimista”, conclui Biccas.