Diabetes e doenças oculares

De acordo com dados divulgados pela Organização Mundial da Saúde, no Brasil existem  aproximadamente 16 milhões de pessoas com diabetes, patologia que traz consigo uma série de complicações, inclusive aos olhos. Entre as doenças ou alterações oculares causadas estão o glaucoma, catarata e retinopatia diabética que, se não identificados e tratados precocemente, podem levar à cegueira. No mês em que se celebra o Dia Internacional do Diabetes (14/11), reunimos as principais informações sobre esses problemas.

A elevação da glicose no sangue e o aumento da pressão arterial não só tornam o paciente mais suscetível ao desenvolvimento de algum problema nos olhos, como também aceleram a sua progressão. O tempo de convívio com o diabetes também é um fator de risco, aumentando as chances do surgimento de doenças oculares à medida que os anos passam.  Por isso, tão logo o diabetes seja identificado, é importante que o endocrinologista oriente o paciente a consultar um oftalmologista para um acompanhamento mais próximo das suas possíveis complicações. 

Cerca de 35% a 40% dos 4 milhões de brasileiros com retinopatia tem diabetes. O problema é causado pelo índice elevado de glicemia que degenera a retina e é a principal causa de cegueira irreversível em pacientes com diabetes.

A retinopatia diabética pode ser de dois tipos. A não-proliferativa acomete uma a cada quatro pessoas com diabetes e é o estágio menos avançado da retinopatia. Ela é caracterizada por pequenas dilatações vasculares (microaneurismas) na retina, hemorragias e obstrução de vasos sanguíneos, causando isquemia. O paciente também pode apresentar acúmulo de fluídos na mácula, formando o que chamamos de edema macular diabético (EDM), o que leva à visão turva e aumenta as chances de cegueira.

Já a retinopatia diabética proliferativa acontece quando há neovascularização da retina ou do disco óptico causada, na maioria das vezes, pela isquemia. Como os novos vasos são frágeis, é maior o risco de rompimento e de vazamento do sangue para a retina. Entre as suas complicações, estão a hemorragia vítrea, glaucoma neovascular e deslocamento de retina, provocando perda de visão grave ou até mesmo cegueira irreversível.

Para investigar a presença de retinopatia diabética, o oftalmologista deve realizar os exames de mapeamento de retina, retinografia, angiografia da retina, tomografia de coerência óptica (OCT) e ultrassom quando houver sangramento dentro do olho.

A prioridade no tratamento deve ser o controle da hipertensão arterial e da glicemia, para que não haja agravamento do quadro. A aplicação de medicações intra-vítreas, como corticóides e antiangiogênicos pode contribuir para a melhora da visão. Na forma proliferativa, o tratamento com laser (fotocoagulação) causa a regressão dos neovasos, impedindo novos sangramentos e o deslocamento da retina.

O Ministério da Saúde estima que pacientes com diabetes têm 40% mais chances de desenvolver glaucoma. Isso porque a taxa elevada de glicemia torna mais lenta a drenagem do humor aquoso o leva a um acúmulo do líquido na câmara anterior. Com isso, os vasos sanguíneos que ligam a retina ao nervo óptico são comprimidos e causam o aumento da pressão intraocular.

Como os neovasos nem sempre são detectados na fase inicial do glaucoma, o oftalmologista deve sempre suspeitar da presença da doença, principalmente em pacientes com retinopatia diabética. Com uma biomicroscopia da borda pupilar, o médico deve investigar a presença dos neovasos na margem da pupila. Já a gonioscopia é essencial para o diagnóstico, estadiamento e definição do tratamento.

Para impedir o avanço da doença ainda na fase inicial, a Sociedade Brasileira de Glaucoma indica panfotocoagulação e a terapia antiangiogênica. Já os casos com goniossinéquias exigem cirurgias para o controle da pressão intraocular.

Uma pessoa com diabetes tem 60% mais chances de desenvolver a doença e, nesses casos, o problema aparece mais cedo e tem uma progressão mais rápida do que a catarata senil. Não à toa, é a principal causa da perda de visão em diabético mas que felizmente pode ser revertida com cirurgia.

Porém, para realizar o procedimento, o nível de glicemia deve estar normalizado e o oftalmologista deve avaliar a retina, pois a presença de retinopatia diabética pode levar à piora da visão após a cirurgia. 

Em 2019, médicos e pesquisadores da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e IPEPO – Instituto da Visão avaliaram 824 pacientes com diabetes tipo 2 para comprovar um novo sistema de diagnóstico. 

Os equipamentos utilizados consistiam de uma câmara especial acoplada ao smartphone para a obtenção de imagens com qualidade equivalente a um retinógrafo tradicional, um algoritmo de IA para análise das imagens e a avaliação remota de oftalmologistas de diferentes partes do país para validação dos resultados encontrados pela IA.

Os resultados foram publicados no artigo Diabetic retinopathy screening in urban primary care setting with a handheld smartphone-based retinal camera, na revista Acta Diabetologica, em agosto de 2020.  Das imagens realizadas nos 824 pacientes, 82,4% tiveram qualidade suficiente para avaliação diagnóstica. Quanto aos resultados apresentados pelo software, houve precisão em 71,3% dos casos, sendo que, em casos graves, o diagnóstico feito pela IA foi correto em todos eles.

O estudo mostra uma importante ferramenta para ampliar a detecção da retinopatia diabética e aumentar as chances de controle da doença, principalmente em cidades em que não há atendimento especializado e/ou que o oftalmologista não tenha acesso aos equipamentos adequados para a avaliação. 

Diabetic retinopathy – ocular complications of diabetes mellitus: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4398904/

Papel do fator de crescimento vascular endotelial na angiogênese e na retinopatia diabética: https://www.scielo.br/j/abem/a/7Fk7Z9jdGBJ59gt5zRXj33y/?lang=pt

Glaucoma neovascular – Diretrizes da Sociedade Brasileira de Glaucoma: https://www.sbglaucoma.org.br/pdf/5_Consenso_DuoTravatan.pdf

Diabetic retinopathy screening in urban primary care setting with a handheld smartphone-based retinal camera: https://link.springer.com/article/10.1007/s00592-020-01585-7