LIOs premium e o futuro da cirurgia de catarata

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Classificações, ópticas personalizadas e lentes ajustáveis: entenda como as LIOs premium estão transformando a oftalmologia moderna

Por Flavia Lo Bello

As lentes intraoculares (LIOs) premium são implantes utilizados na cirurgia de catarata que vão além da simples substituição do cristalino opaco. Enquanto as LIOs monofocais convencionais oferecem uma boa visão para uma única distância (geralmente longe), as LIOs premium têm como objetivo proporcionar ao paciente uma maior independência dos óculos, corrigindo também presbiopia, astigmatismo e, em alguns casos, até pequenas aberrações ópticas.

Conforme explica Richard Hida, co-chefe do Setor de Óptica Cirúrgica do Departamento de Oftalmologia e Ciências Visuais da Unifesp-EPM e pesquisador da Keio University School of Medicine, as LIOs denominadas premium foi um termo que a indústria criou para classificar as lentes que possuem mais do que um foco em comparação àquelas que têm apenas um foco. Ele ressalta que os tipos de lentes são classificados de acordo com o seu desenho – lentes difrativas ou refrativas -, sendo as difrativas, que dividem a luz, a maioria disponíveis no mercado. “Importante mencionar que recentemente a Sociedade Americana de Cirurgia de Catarata e Refrativa (ASCRS) classificou as lentes intraoculares entre faixa total de correção e faixa parcial de correção, de acordo com a sua função, ou seja, uma que corrige totalmente a visão de longe e perto e outra que corrige parcialmente”, esclarece.

O cirurgião destaca que cada LIO proporciona uma correção específica, portanto, a escolha entre os diferentes tipos de LIOs depende das necessidades visuais individuais de cada paciente. “Dessa maneira, pode-se dizer que não existe uma lente intraocular melhor para cada indivíduo, mas sim um conjunto de resultados ópticos, no momento em que implantamos a LIO, para se chegar ao nível de satisfação que o paciente deseja”, analisa. Para Rachel Gomes, diretora médica do Rio Vision Hospital e oftalmologista da Oftalmo Città/Vision One – RJ, cada tipo de lente premium tem suas indicações, vantagens e limitações. “A escolha ideal depende da anatomia ocular do paciente, da presença de comorbidades (como olho seco, degeneração macular, glaucoma etc.), do estilo de vida e das expectativas visuais. Avaliação criteriosa e individualizada é essencial para o sucesso com essas tecnologias”, observa a especialista.

Ela revela que a Sociedade Europeia de Cirurgiões de Catarata e Refrativa (ESCRS) desenvolveu uma classificação baseada em evidências funcionais das LIOs de visão simultânea, divulgada em agosto de 2024 no Journal of Cataract & Refractive Surgery, fruto de análise por clusters de curvas de defocus em vez de apenas categorias ópticas (difrativa vs. refrativa) ou tecnológicas – multifocal vs. EDOF (Profundidade de Foco Estendida) (ver box na pág….). Segundo a médica, as LIOs premium se diferenciam, principalmente, quanto à sua óptica e indicações, podendo classificá-las em LIOs tóricas, que corrigem o astigmatismo corneano, permitindo uma visão mais nítida sem necessidade de óculos para longe ou para perto (dependendo da estratégia óptica associada); LIOs multifocais, que oferecem múltiplos focos (geralmente para longe, intermediário e perto), permitindo boa visão em diferentes distâncias. “Podem ser refrativas, difrativas ou híbridas”, complementa.

Há também as LIOs EDOF, que proporcionam uma faixa contínua de foco, especialmente útil para visão de longe e intermediária, com menos fenômenos visuais noturnos que algumas multifocais. “Já as LIOs trifocais são um tipo de multifocal com foco otimizado para longe, intermediário (como o uso de computadores) e perto (leitura), sendo hoje uma das opções mais procuradas por pacientes com alta demanda visual”, relata a oftalmologista, destacando, ainda, as LIOs ajustáveis pós-implante (como as de luz UV ou tecnologia a laser), que permitem ajustes de refração após a cirurgia, o que pode aumentar a precisão do resultado final, além das LIOs com óptica personalizada (asféricas, aberrométricas, com modulação de frente de onda). “Estas últimas otimizam a qualidade da imagem, sobretudo em pacientes com alterações específicas do olho ou expectativa visual elevada”, avalia.

 

Indicação adequada para cada paciente

Paulo Schor, professor associado Livre Docente da Escola Paulista de Medicina da Universidade de São Paulo – Unifesp/EPM, afirma que o conceito de lente premium vem da indústria, entretanto, do ponto de vista clínico, as LIOs premium são lentes que recuperam funções fisiológicas, como nitidez em várias distâncias. “A correção do astigmatismo e multifocalidade é essencial para essa funcionalização das lentes”, observa. Quanto ao grau de satisfação do paciente com a LIO premium, o médico diz que isso depende de vários fatores. “Quando bem indicada, a satisfação do paciente é grande. É preciso, portanto, ter segurança na indicação da LIO e, também, haver uma confiabilidade mútua. Devemos confiar que o paciente entende o que estamos falando e o paciente deve confiar que iremos cuidar dele o tempo todo”, pontua o oftalmologista.

Na opinião de Hida, toda e qualquer cirurgia precisa proporcionar um benefício ao paciente, para que ele ou enxergue melhor ou tenha uma independência dos óculos. Ele explica que, antigamente, na cirurgia de catarata, implantava-se uma lente intraocular monofocal e o paciente tinha o benefício de voltar a enxergar de longe, mas tinha que usar óculos para perto. “Com as lentes premium, que são as que podemos dividir a luz, o paciente fica parcialmente independente dos óculos e muitas vezes tem aqueles que não precisam usar óculos para perto, porém, para a maioria dos indivíduos, é muito provável que precise usar óculos se a letra for muito pequena ou em ambientes com pouca iluminação”, aponta.

Schor diz que a expectativa do paciente em relação ao que a cirurgia irá proporcionar faz parte do processo. “Não podemos colocar a nossa expectativa acima da dele e temos que verificar se o resultado irá suprir o que ele quer”, comenta. No entanto, de acordo com o especialista, o médico sabe o que pode limitar o resultado da cirurgia, por exemplo, uma diminuição do contraste, que precisa ser muito bem trabalhado. “Uma das dicas é esperar o paciente ter alguma opacidade do cristalino para operá-lo, porque, dessa forma, a comparação que ele terá é uma situação que não estava tão boa para uma que estará um pouco melhor, em termos de contraste, e visão em várias distâncias sem óculos”, opina o cirurgião. Porém há risco de complicações, segundo o professor, que também devem ser trabalhadas antes, com números, e que são as mesmas das lentes monofocais, incluindo descolamento de retina (bem maior em homens jovens e alto míopes), inflamações e infecções, além de hipo ou hipercorreções.

Para Hida, toda cirurgia tem seu risco, mas uma vez que não houve nenhum tipo de complicação relacionado ao procedimento, se for associado ao implante da LIO, que pode acontecer, é só explantar a lente ou implantar lentes suplementares. “Entretanto, depende muito do tipo de complicação. Os riscos da cirurgia de catarata, na realidade, estão basicamente relacionados a uma insatisfação do paciente, como desvios refracionais, ou seja, não estar dentro da refração final programada para ele, ou lente intraocular que não proporcionou a visão dentro da sua expectativa”, afirma o cirurgião, ressaltando que para reverter esse quadro, é necessário extrair a lente e colocar uma monofocal,  projetada para corrigir a visão em uma única distância, geralmente para longe.

Quanto aos cuidados pós-operatórios, Milton Yogi, ex-chefe do Setor de Catarata da Unifesp/EPM e do Instituto da Visão/IPEPO e coordenador do Grupo de Óptica Cirúrgica MY/Learning, informa que eles são pouco complexos e bastante tranquilos. “O paciente retoma rapidamente suas atividades de rotina, o que é surpreendente se observarmos como era a cirurgia de catarata há alguns anos”, avalia, salientando que o uso de colírios adequados e evitar atividades mais exageradas são consenso entre os especialistas. “Uma das condutas que facilita muito esse pós-operatório é justamente a boa conversa e orientação feita antes da cirurgia, quando do agendamento. A maioria das dúvidas é sanada ali, e faz com que o período depois do procedimento seja bem mais tranquilo para todos”, declara o médico.

 

Técnicas cirúrgicas

Conforme explica João Marcelo Lyra, professor adjunto da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas (Uncisal) e CEO da Logos Bioscience, o tratamento da catarata é realizado através da facoemulsificação, na qual o médico utiliza um equipamento moderno e sofisticado e realiza uma incisão microscópica de 2 mm, fazendo com que  a catarata seja dissolvida em fragmentos e aspirada. “O procedimento envolve o uso de ultrassom para fragmentar e aspirar o cristalino opacificado, seguido do implante de uma lente intraocular, que já terá o grau do paciente”, elucida, destacando que, se ela for multifocal, já tem o grau de longe, intermediário e de perto em uma mesma lente. “Importante ressaltar que essa lente é implantada em caráter definitivo”, acrescenta.

O especialista esclarece que as lentes intraoculares multifocais, em geral, possuem formato em anéis concêntricos, difrativos, e a tecnologia mais aceita atualmente é a difrativa trifocal, uma vez que a pessoa enxerga de longe, intermediário e de perto. “Só que existe um gap, em que o cirurgião muitas vezes fica receoso em usar essa tecnologia, porque cerca de 8% a 10% dos pacientes podem ver halos, por exemplo, ao redor da luz dos carros à noite, então esses raios podem atrapalhar a visão noturna, diminuindo a qualidade da visão”, menciona, ressaltando que essas LIOs, por serem difrativas, diminuem o contraste e, por isso, alguns pacientes referem também uma diminuição, não muito grande – mas que existe – das cores.

Para corrigir esse problema, o oftalmologista criou a lente RayOne Galaxy, mudando totalmente esse paradigma. O professor afirma que os pacientes que foram tratados com essa tecnologia no Brasil, os quais já possuem dois anos de follow up, referem uma independência ao uso dos óculos, na sua grande maioria, enxergando bem de perto e intermediário, e também tendo uma excelente qualidade de visão noturna e do contraste de uma maneira geral.

Na opinião de Yogi, não existe LIO premium, o que existe é Cirurgião premium. Neste sentido, ele comenta que a diferença entre o sucesso e o resultado limitado é, sem dúvida, o maior entendimento dos exames diagnósticos: biometria, tomografia e topografia, aberrometria, domínio da superfície ocular e outros aspectos clínicos. “O planejamento correto das lentes avançadas é complexo e dependente de múltiplas variáveis, e é importante que o cirurgião aproveite esta oportunidade de valorização da sua prática, investindo em conhecimento”, orienta. Para ele, a boa recuperação da cirurgia envolve atingir os objetivos desejados pelo paciente e pelo cirurgião.

 

Perspectivas futuras e novidades no mercado de LIOs

Na opinião de Hida, o futuro da cirurgia de catarata está associado à robótica/medicina robotizada ou assistida por robô com inteligência artificial (IA). “Acredito que no futuro todo serviço médico estará relacionado e controlado por inteligência artificial, monitorado pelo médico ou um profissional capacitado por aquele procedimento, e, portanto, a cirurgia de catarata também será desse jeito”, prevê, apesar de crer que as cirurgias oftalmológicas talvez sejam uma das últimas a ser robotizadas e monitoradas por um ser humano e guiadas por IA. Para ele, isso se deve ao fato de no exame físico ter uma lâmpada de fenda e um microscópio entre o paciente e o médico, fazendo com que algumas questões ainda dependam muito do especialista.

Com relação ao futuro das LIOs, o oftalmologista diz que cirurgia de catarata talvez não seja o termo correto. “Creio que cirurgia de cristalino seja um nome mais adequado. Pode ser que a troca da lente humana natural por uma lente artificial seja mais simplificada, isso é uma hipótese, como colocar um probe dentro do olho que encosta no cristalino, aspira o conteúdo interno e, depois, injeta-se outro conteúdo que forma uma lente intraocular (uma prótese), isso será mais fácil que na cirurgia, eventualmente o robô injete isso. Mas, na minha opinião, as LIOs estão bem avançadas atualmente”, observa. Ele cita, ainda, como perspectiva futura importante as novidades de última geração relacionadas às lentes intraoculares moduláveis, que, uma vez implantadas, será possível modular essa lente dentro do olho para que ela vire difrativa e mude o grau. “A tecnologia atual já permite que se faça isso, portanto não é mais futuro, é hoje, muita coisa já representa a realidade no presente”, completa.

Para Schor, o futuro da cirurgia de catarata inclui um melhor cálculo das lentes com conhecimentos de grandes bases de dados pré e pós-operatórios, IA, conhecimento de comportamentos e detalhamento das expectativas do paciente, que até hoje não existe (só é previsto pela experiência do médico). “Além disso, novos desenhos e lentes móveis chegarão e devem ser testadas antes da implementação clínica. Já temos soluções tecnologicamente avançadas e algumas com assinatura brasileira”, revela. “A cirurgia de catarata está passando por uma transformação profunda, guiada por inovação tecnológica, personalização e integração com princípios da cirurgia refrativa”, aponta Rachel, enfatizando que perspectivas futuras envolvem avanços tanto na técnica cirúrgica quanto no design e funcionalidade das LIOs, com o objetivo de entregar excelência visual, segurança e independência dos óculos.

 

(BOX 1)

Classificação da Sociedade Europeia de Cirurgiões de Catarata e Refrativa baseada em evidências funcionais das LIOs de visão simultânea

 

1. Range of Focus (RoF) a 0,2 logMAR (capacidade de manter boa acuidade em várias distâncias).
2. ΔVA — aumento da acuidade visual do intermediário para o próximo quando a curva não é monotônica.

 

Categorias principais

• PARTIAL‑RoF: RoF limitado, indicado para pacientes que priorizam distância com leve ganho intermediário/próximo. Subdividido em:
• PARTIAL‑RoF Narrow
• PARTIAL‑RoF Enhance
• PARTIAL‑RoF Extend
• FULL‑RoF: RoF amplo, curva de defocus eficaz do longe ao perto. Subdividido em função do ganho ΔVA:
• FULL‑RoF Continuous (ΔVA < 0,05 logMAR)
• FULL‑RoF Smooth (ΔVA 0,05–0,15 logMAR)
• FULL‑RoF Steep (ΔVA > 0,15 logMAR)

 

Essa classificação reflete diretamente a experiência visual do paciente, indo além das diferenças ópticas. Por exemplo:

• LIOs EDOF geralmente caem no grupo PARTIAL‑RoF Extend.
• Trifocais de adição alta/bifocais tendem para FULL‑RoF Smooth ou Steep, conforme o ganho próximo oferecido.

 

Aplicabilidade clínica

• Seleção personalizada: a classificação funcional permite combinar expectativa do paciente (como leitura constante, uso prolongado de computador, direção noturna, etc.) com métricas objetivas de desempenho visual.
• Comunicação mais precisa: facilita a discussão entre colegas e com a indústria, uniformizando a terminologia.
• Avaliação comparativa: auxilia em estudos clínicos, padronização de resultados e escolha empiricamente orientada de LIOs.

 

 

(BOX 2)

Combinação entre tecnologia, preditibilidade, conforto visual e segurança

Na opinião da oftalmologista Rachel Gomes, diretora médica do Rio Vision Hospital, o cirurgião de catarata do futuro será cada vez mais um cirurgião refrativo funcional, com papel ativo na escolha personalizada da LIO, baseada não só em métricas anatômicas, mas também no estilo de vida, profissão e neuroadaptação do paciente. “A combinação entre tecnologia, preditibilidade, conforto visual e segurança definirá o sucesso da cirurgia de catarata na próxima década”, avalia a médica, descrevendo, abaixo, suas considerações sobre as perspectivas futuras da cirurgia de catarata, tanto em relação às técnicas quanto às LIOs.

 

Técnicas Cirúrgicas: um futuro que caminha para mais precisão e automação

 

• Integração com plataformas de imagem e inteligência artificial (IA): ferramentas como o swept-source OCT acoplado ao biômetro, topografia e aberrometria intraoperatória têm permitido um planejamento mais preciso. No futuro, a IA poderá indicar a LIO ideal com base em dados populacionais e preditores personalizados.
• Femtocirurgia e automação aprimorada: embora já seja realidade em alguns centros, o laser de femtosegundo tende a evoluir com plataformas mais compactas e rápidas, ampliando sua acessibilidade. Avanços em automated capsulotomy (ex. Pulse Precision, Zepto, CAPSULaser) prometem mais previsibilidade na posição da LIO.
• Facoemulsificação mais segura e eficiente: novas tecnologias de ultrassom e sistemas de fluidos inteligentes continuam evoluindo, com foco em menor energia, menos trauma endotelial e maior controle intraocular.
• Realidade aumentada e robótica: tecnologias de realidade aumentada e assistência robótica ainda estão em estágio inicial, mas poderão transformar o ensino e a execução cirúrgica em médio prazo.

 

Lentes Intraoculares: mais personalizadas, adaptáveis e inteligentes

 

• LIOs customizadas e ajustáveis no pós-operatório: tecnologias como RxSight Light Adjustable Lens ou lentes que mudam o foco com pulsos de luz ou laser estão ganhando espaço. Elas permitem o refinamento da refração após a cirurgia, aumentando a previsibilidade e satisfação.
• LIOs com foco dinâmico / lentes “inteligentes”: pesquisas em lentes acomodativas baseadas em eletroativos, cristais líquidos ou nanotecnologia visam restaurar a acomodação verdadeira, mimetizando o funcionamento do cristalino jovem.
• Expansão das lentes EDOF e híbridas: as lentes de foco estendido vêm se consolidando como opção segura, com menos halos e boa visão funcional. O futuro próximo verá EDOFs com melhor visão próxima e maior tolerância a aberrações.
• Personalização óptica total: a tendência é para LIOs com desenho óptico baseado em aberrometria corneana individual, com modulação asférica e correção de aberrações de alto grau (wavefront-guided IOLs).
• LIOs com inteligência artificial embarcada (futurista): embora ainda em estágio conceitual, há pesquisa em smart IOLs com sensores para monitorar pressão intraocular, glicemia ou adaptação luminosa, conectadas via bluetooth com dispositivos móveis.