Durante o desenvolvimento embrionário, o aparato nasolacrimal aparece da terceira a quinta semana e gradualmente forma um cordão epitelial que se estende da pálpebra até o nariz. A canalização desse cordão começa no ponto lacrimal durante o terceiro mês intrautero e se estende até o nariz, estando geralmente completa ao nascimento.
Obstrução congênita do canal lacrimal
A obstrução do ducto nasolacrimal é a principal causa de lacrimejamento e secreção ocular em neonatos, acontecendo em 6% desses. A maioria dos casos resolve espontaneamente. A resolução de forma espontânea ocorre até os 6 meses de idade em aproximadamente 90% das crianças com obstrução congênita. As obstruções que persistem após os 12 meses de idade não costumam resolver espontaneamente.
Crianças com obstrução do canal lacrimal geralmente se apresentam com uma história de lacrimejamento intermitente ou crônico e secreção nos cílios. A hiperemia conjuntival não é típica mas pode ocorrer em alguns casos. O prurido ocular pode causar hiperemia leve da pálpebra inferior. Ao exame podemos visualizar um aumento do tamanho do menisco lacrimal, a palpação do saco lacrimal pode causar refluxo de lágrima ou secreção mucosa através do ponto lacrimal.
Diagnóstico
O diagnóstico é feito pela história e exame físico. O lacrimejamento pode ser intermitente. Os pais podem observar um fluxo maior de lágrimas quando a criança está num ambiente que estimula uma maior produção de lágrimas (frio ou vento por exemplo) ou quando a drenagem da lágrima diminui por edema da mucosa nasal durante uma infecção de vias áereas superiores. Se houver um lacrimejamento intermitente sem demais sintomas pode ser feito o teste do desaparecimento da fluoresceína. Esse teste é normal quando instilamos uma gota de fluoresceína e em 5 minutos a fluoresceína atravessou canal e apareceu no nariz. Se uma grande parte da fluoresceína se mantem no fórnice conjuntival inferior, existe obstrução.
Em relação ao diagnóstico diferencial, o principal deles é o glaucoma infantil (que associa o lacrimejamento anormal com fotofobia, blefaroespasmo e diâmetros corneanos aumentados ou assimétricos). Essa é uma urgência oftalmológica que deve ser imediatamente referenciada para o especialista. Devemos estar atentos também à possibilidade de dacriocistite aguda, que geralmente aparece com eritema, edema e aumento da temperatura do saco lacrimal, além da descarga purulenta. Achados clínicos que sugerem dacriocistocele são um edema da pele sobrejacente ao saco lacrimal e a disposição superior do tendão cantal medial. Em pacientes com hiperemia ocular importante e desconforto, devemos fazer o diagnóstico diferencial com conjuntivite (infecciosa, alérgica ou química), uveítes ou corpo estranho/abrasão corneana. A fotofobia pode ocorrer não só no glaucoma, mas também nas uveítes e na abrasão de córnea.
Manejo da obstrução do canal lacrimal
Na maioria dos casos o manejo consiste em massagem do saco lacrimal e observação. Acredita-se que a massagem alivia a obstrução aumentando a pressão hidrostática, o que forçaria a abertura da membrana distal obstruída. A compressão deve ser feita em cima do saco lacrimal direcionando para baixo por dois ou três segundos, 2 a 3x ao dia até a resolução dos sintomas. Em casos não resolvidos de 6 a 10 meses, pode ser feita a sondagem de vias lacrimais.
Em casos em que ocorra secreção purulenta na ausência de outros sinais de infecção, sugere-se que esteja ocorrendo uma proliferação bacteriana na lágrima estagnada no saco lacrimal. Nesse caso, consideramos que haja uma dacriocistite crônica, podendo ser tratada com antibióticos tópicos. Em casos de descarga purulenta com outros sinais de infecção como eritema e edema do saco lacrimal, o quadro de dacriocistite aguda sugere o uso de antibioticoterapia sistêmica.
Para pacientes que mantêm a obstrução do canal lacrimal após os 6 meses, o momento da sondagem é ainda controverso. Muitos oftalmologistas fazem precocemente se os sintomas não se resolvem entre 6 e 10 meses. As vantagens seriam que quanto mais cedo, maior a chance de não precisar de anestesia geral, a resolução dos sintomas é mais precoce, o risco de dano do ducto nasolacrimal é menor, bem como o risco de infecção (apesar de já ser muito baixo sem intervenção). A principal desvantagem da intervenção cirúrgica precoce é que a taxa de resolução espontânea é alta, grande parte não necessitaria de sondagem.
Opções
Uma conduta alternativa tem sido portanto esperar a resolução espontânea até os 12 meses. Nesses casos, como em grande parte já necessitaria de anestesia geral, pode já ser feita a entubação da via lacrimal ou dilatação com balão por causa da maior taxa de sucesso. Um estudo comparando a abordagem precoce e tardia foi realizado com 163 bebês não resolvidos até os 6-10 meses. No grupo de pacientes em que esperava-se 6 meses com abordagem clínica e somente depois era feita a cirurgia, 66% tiveram os sintomas solucionados antes da cirurgia. Aos 18 meses, 92% dos bebês que tiveram a abordagem imediata não tinham sinais residuais de obstrução, comparado com 82% no grupo que não foi abordado cirurgicamente de forma imediata. O custo de tratamento foi menor para pacientes tratados com sondagem imediatamente. A decisão geralmente é tomada conjuntamente com a família.
Fonte: PebMed
