O que já sabemos sobre terapia gênica ocular

Em maio de 2021 foi realizada a primeira cirurgia de terapia gênica da América Latina. No procedimento, que ocorreu no Hospital Albert Einstein, o medicamento  Luxturna (voretigene neparvoveque) foi aplicado em uma paciente com degeneração na retina causada por mutação no gene RPE65. E o que a realização desse procedimento significa para a medicina? Para Huber Vasconcelos, chefe do setor de genética ocular da UNIFESP que integrou a equipe cirúrgica, esse é um vislumbre de um futuro onde doenças genéticas terão mais chances de cura. “Com a diminuição do preço dessas terapias no futuro, esses tratamentos poderão vir a ser utilizados para doenças mais prevalentes e não somente monogênicas, como a degeneração macular relacionada à idade (DMRI), que são doenças de causa multifatorial”, afirma. 

Para ampliar o alcance desse tipo de tratamento, alguns obstáculos precisam ser superados, como aumentar o investimento em pesquisas nacionais a fim de diminuir a dependência de outros países. “É necessário diminuir esse gap entre o Brasil e os demais países e polos de desenvolvimento do mundo. Para sermos um hub como Boston ou Israel precisamos fomentar ainda mais a pesquisa nacional, deixar de ser consumidor para desenvolver as terapias em si”, cometa Paulo Falabella, retinólogo, doutor em oftalmologia e ciências visuais pela UNIFESP e vice-presidente de desenvolvimento clínico e operações da Regenxbio Inc., nos Estados Unidos.  

Apesar desses desafios, a aprovação do procedimento deu início a uma nova era na medicina oftalmológica e exige que os oftalmologistas compreendam seus aspectos e estejam preparados para quando essa for uma alternativa de tratamento viável a mais pacientes.

Neste texto, reunimos as principais informações sobre a terapia gênica ocular e como funciona o procedimento aprovado no Brasil.

A terapia gênica é uma técnica na qual genes funcionais são inseridos dentro de uma célula substituindo o gene anormal e interrompendo a reprodução de proteínas defeituosas. O objetivo é tratar ou interromper o desenvolvimento de doenças genéticas, principalmente as de incidência rara. 

Para fazer esse “transplante de genes”, é necessária a utilização de um vetor, normalmente um vírus por conta da sua capacidade de entrar nas células e inserir seu material genético. O vírus é modificado para não causar doenças e apenas levar o gene necessário para o tratamento. 

O conceito de terapia gênica existe há mais de 50 anos e, desde então, muitos estudos foram realizados com o objetivo de tornar a técnica mais segura e eficaz. Como resultado, em 2014 foi aprovado, na União Europeia, o primeiro medicamento para realização de terapia gênica no mundo, o Glybera (alipogene tiparvovec) indicado para tratar deficiência de lipoproteína lipase). No entanto, em 2017, o seu registro foi removido a pedido do fabricante por motivos comerciais. 

No Brasil, o primeiro medicamento do tipo a ser aprovado foi o Luxturna, liberado em agosto de 2020. Menos de um ano depois, ele foi utilizado no procedimento realizado no Albert Einstein.

O Luxturna foi primeiramente aprovado nos Estados Unidos, em 2017, e, no ano seguinte, também teve seu uso liberado na União Europeia. Trata-se de um adenovírus modificado com uma cópia funcional do gene RPE65 que é injetado no espaço sub-retiniano através de  vitrectomia pars plana em ambiente hospitalar.

O gene RPE65 é responsável por codificar uma proteína essencial ao ciclo visual. Quando esse gene sofre mutação, as células fotorreceptoras não metabolizam de forma adequada uma enzima específica da vitamina A, levando à perda progressiva da visão.

O procedimento deve ser realizado em um olho e, a partir de 6 dias após a cirurgia, pode ser aplicado no outro olho. Antes de iniciar o tratamento, deve-se receitar ao paciente medicamento para supressão do sistema imunológico a fim de impedir que o corpo combata o Luxturna.

Na fase de testes, os pacientes apresentaram melhora significativa de mobilidade de multi-luminância, que avalia a capacidade de caminhar por um trajeto definido com obstáculos em diferentes graus de luminância. Também houve melhora de até 2 log no teste de limite de sensibilidade à luz de campo completo.

Na cirurgia realizada no Brasil em maio de 2012, poucos dias após o procedimento a paciente já apresentou melhora na capacidade visual. 

A terapia gênica com Luxturna deve ser administrada em pacientes adultos e crianças acima de 12 meses com distrofia hereditária da retina associada ao funcionamento anormal do gene RPE65, como a Amaurose Congênita de Leber (ACL) e a Retinose Pigmentar (RP). Essas são duas doenças raras, sendo a prevalência de ACL variando entre 1 caso a cada 2.500 pessoas e 1 caso a cada 7.000 pessoas e a de RP variando entre 1 em 50.000 e 1 em 100.000 pessoas.

Entretanto, nem sempre estes problemas são causados por falha no RPE65, por isso, a terapia gênica deve ser realizada obrigatoriamente somente após teste genético confirmando a origem da doença.

Quanto à idade mínima para aplicação da terapia, apesar de o Luxturna ter sido aprovado para crianças acima de 12 meses, a Anvisa ressalta que não há dados sobre a aplicação em crianças menores de 4 anos, então a segurança e eficácia do medicamento não foram estabelecidas para essa faixa etária.

Por enquanto, o Luxturna é o único medicamento de terapia gênica ocular aprovado no mundo. Mas existem várias pesquisas sendo feitas que buscam um tratamento eficaz para outras doenças, como outros tipos de Amaurose Congênita de Leber e Retinose Pigmentar, Doença de Stargardt, Síndrome de Usher, etc.

A aprovação do Luxturna e a realização do primeiro procedimento de terapia gênica no país é apenas o início do caminho para a consolidação desse tipo de tratamento. Uma das principais barreiras a ser vencida é o alto custo do medicamento. 

Também é preciso investir na capacitação de profissionais multidisciplinares para garantir a correta execução do procedimento. A equipe que atuou na cirurgia realizada no Hospital Albert Einstein, formada por pesquisadores da UNIFESP e corpo clínico do hospital, realizaram um treinamento na França antes de realizar a cirurgia. À medida que mais profissionais forem se especializando, será possível oferecer treinamentos dos tipo em solo brasileiro.

E além do Luxturna, o investimento em pesquisas genéticas no Brasil pode trazer grandes avanços para a terapia gênica, visto o potencial de nossos pesquisadores. Em entrevista à Universo Visual, Maurício Maia, médico oftalmologista e presidente da Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo, defende a parceria entre universidades, indústria e sociedades médicas para contornar o obstáculo da falta de recursos. “A partir do momento em que essa parceria existe, o paciente é o grande beneficiado. Por muitos anos no Brasil o capital privado e a relação indústria-academia não eram vistos com bons olhos. Já nos países desenvolvidos acontecia o oposto. Essa relação, se feita de forma harmônica e, sobretudo, ética, possibilitará um salto de desenvolvimento tecnológico científico para nosso país. Às sociedades, cabe o olhar social, tão importante nesse momento”. 

Não há dúvidas de que estamos testemunhando o começo de uma nova era para a medicina, com tratamentos mais personalizados e eficazes. E, apesar dos desafios que devem ser superados até que a terapia gênica seja uma opção viável, já podemos vislumbrar um cenário em que a cura de doenças genéticas raras é possível.