O que o oftalmologista geral precisa saber sobre tumores oculares

Cecília Cavalcanti – HOPE – Hospital de Olhos de Pernambuco e FAV – Fundação Altino Ventura

Tumores oculares são patologias raras que podem acometer desde crianças a idosos, além de afetar todas as estruturas oculares e seus anexos. É de grande importância que o médico oftalmologista consiga identificar e diferenciar lesões benignas, que podem ser apenas acompanhadas, de lesões pré-malignas ou malignas, que necessitam de um pronto tratamento. Vale ressaltar que uma boa anamnese e exames complementares bem indicados podem guiar o diagnóstico e sugerir investigações adicionais.

Nas crianças, o tumor maligno intraocular mais comum é o retinoblastoma, e seu diagnóstico pode ser suspeitado na grande maioria dos casos pela presença de leucocoria e estrabismo. O teste do olhinho, assim como um bom exame oftalmológico nos primeiros meses e anos de vida, são de extrema importância para o diagnóstico e tratamento precoce da doença. Exames complementares, como a ultrassonografia ocular, auxiliam no diagnóstico, pois podem detectar calcificações intralesionais que são características desta entidade. A ressonância nuclear magnética (RNM) também é utilizada principalmente para avaliação do nervo óptico e estadiamento da doença.

Figura 1: Metástases oculares de adenocarcinoma de esôfago

 

Figura 2: Carcinoma espinocelular córneo-conjuntival

 

As neoplasias da superfície ocular podem acometer de adultos jovens a idosos. Ocorrem na maioria das vezes na conjuntiva e limbo interpalpebral, e podem ser secundárias a exposição excessiva aos raios ultravioleta, imunossupressão, entre outros. Na biomicroscopia anterior podemos identificar lesões gelatinosas, com queratinização em sua superfície ou não, podendo invadir as camadas superficiais da córnea, e apresentar vasos nutridores próximos à lesão. Seu tratamento pode variar desde o uso de quimioterápicos tópicos, como mitomicina C, 5-FU e interferon, à excisão completa da lesão com margens de segurança.

O melanoma uveal é o tumor maligno primário intraocular mais comum nos adultos, sendo a coroide a estrutura ocular mais frequentemente acometida por esse tipo de lesão. Normalmente são tumores pigmentados, mas podem se apresentar na forma amelanótica, quando seu diagnóstico necessita de diferenciação com as metástases uveais. A dúvida diagnóstica mais comum é se a lesão é um nevus ou um melanoma. A presença de sintomas, fluido sub-retiniano e pigmento alaranjado na superfície do tumor corrobora o diagnóstico de um melanoma. A ultrassonografia ocular auxilia no diagnóstico por permitir uma medida adequada da lesão e documentar crescimento, além de demonstrar estrutura com refletividade interna média a baixa, formação de ângulo Kappa e vascularização intrínseca ao tumor, fortalecendo o diagnóstico. O tratamento deste tipo de tumor varia de acordo com o tamanho; para tumores pequenos e médios, a braquiterapia se torna a melhor opção, pela possibilidade de preservação da visão e do globo ocular; já para tumores grandes, a enucleação continua sendo a melhor indicação.

A conjuntiva também pode ser acometida pelo melanoma. Este em sua grande maioria é proveniente da melanose primária adquirida (PAM), que surge como uma lesão plana pigmentada na conjuntiva bulbar ou tarsal em um dos olhos. A anamnese tem grande valia, já que lesões sugestivas de PAM surgem já na idade adulta, diferentemente dos nevus conjuntivais, que aparecem na infância e não apresentam tendência a crescimento. Nevus em topografias mais suspeitas, como na conjuntiva palpebral, merecem documentação com acompanhamento mais frequente, ou indicação primária de exérese da lesão. Na presença de PAM com extensão acima de 5 mm, ou nevus com crescimento documentado, a realização de biópsia para mapeamento ou excisão completa deve ser indicada.

Outras lesões, tais como metástases e linfoma, devem ter sempre uma ampla investigação, com realização de exames de imagem para diagnóstico e estadiamento sistêmico dos pacientes. Tais lesões acometem pacientes mais idosos, com história prévia, ou não, da neoplasia sistêmica, podendo ser o médico oftalmologista o primeiro a suspeitar da patologia.

Além destes, alguns tumores vasculares, como hemangioma capilar da retina e hemangioma difuso de coroide também podem ter associações sistêmicas e merecem avaliação adicional. No hemangioma capilar da retina, a maior associação é com a síndrome de Von Hippel-Lindau. Pacientes portadores desta síndrome devem ter todo o sistema nervoso central investigado à procura de lesões cerebelares e medulares, além de necessitarem de rastreio para feocromocitoma e carcinoma de células renais.

– Pacientes com associações sistêmicas devem sempre ser acompanhados por equipe multidisciplinar.

– Tumores benignos podem ser observados, devendo ter documentação inicial com fotografias ou desenhos, para comparação nas visitas de acompanhamento.

– A ultrassonografia ocular tem grande valia para avaliar a altura e características das lesões.

– Rastreio sistêmico deve ser sempre realizado na suspeita de metástases oculares, linfoma, e na suspeita de síndromes associadas.

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