Repensando lentes tóricas: uma atualização sobre as lc gelatinosas tóricas

Baseado no artigo “Turning to torics: an update on soft toric contact lenses” de Anna Sulley, que discute sobre os modernos desenhos das lentes gelatinosas tóricas e como a maior confiança no desempenho das lentes tem aumentado o número de prescrições das lentes tóricas. Este artigo analisa as novas descobertas sobre o aumento da prescrição das lentes de contato gelatinosas tóricas, as vantagens de adaptar os pacientes com os mais modernos desenhos e as técnicas de avaliação para beneficiar ainda mais os pacientes astigmatas.

 

Autor

Dra. Tatiana Cavalcanti Usai Souto

Oftalmologista, formada e Faculdade de Medicina da UFRJ – RJ, atua como consultora médica de Educação Profissional na Johnson e Johnson Vision Care.

O maior número de prescrições de lentes de contato gelatinosas tóricas no Reino Unido nos últimos anos representa uma grande conquista para os profissionais de cuidados oftalmológicos e para a indústria de lentes de contato no atendimento das necessidades de pacientes astigmatas. Em 2014, mais de um terço de todas as lentes gelatinosas no Reino Unido consistia de desenhos tóricos, comparadas com menos de uma em cada cinco em 1996, quando os dados de tendência de prescrição foram relatados pela primeira vez (34% vs. 19%).1.2 Os prováveis motivos para esta mudança estão relacionados à disponibilidade das lentes tóricas em mais materiais, modalidades e parâmetros; métodos de fabricação aprimorados, resultando em melhor consistência das lentes; e maior confiança do médico no ajuste dessas lentes.1

No entanto, a prescrição de lentes de contato gelatinosas tóricas ainda está aquém do nível esperado da prevalência de astigmatismo. Quase metade dos potenciais usuários de lentes gelatinosas (47%) tem astigmatismo de e”0,75D em pelo menos um olho, e para míopes a incidência é de 55%.3 

Historicamente, pacientes com astigmatismo têm sido sobrerrepresentados entre àqueles que descontinuaram o uso de lentes de contato, o que sugere que a deficiência visual resultante do astigmatismo não corrigido foi um fator contributivo para a descontinuação do uso das lentes.4-7 Uma pesquisa evideciou que este pode ser o motivo, uma vez que mais que o dobro dos pacientes com lentes tóricas anteriormente tinham descontinuado o uso das lentes devido a queixas de visão quando comparado aos usuários de lentes esféricas.8

Um estudo recente sobre a continuidade no uso de lentes de contato entre novos usuários, não encontrou uma diferença significativa quanto às taxas de descontinuação em um ano entre pacientes que usam lentes tóricas e lentes esféricas, 78% vs. 73%, respectivamente, novamente atribuído a uma melhoria geral no desenho das lentes tóricas e à crescente confiança no ajuste desse tipo de lente,9 dado que a baixa de acuidade visual para longe continua sendo o principal motivo de descontinuação entre os usuários de lentes tóricas.

De forma encorajadora, readaptar pacientes astigmatas com lentes gelatinosas tóricas modernas alcança uma maior taxa de sucesso em comparação com uma estimativa anterior do Reino Unido de 2002 (94% vs. 69%).10.4 Além disso, há evidências de que a baixa visão com as lentes de contato tóricas anteriores pode ser superada quando os usuários usam os mais recentes desenhos, com uma taxa de sucesso semelhante (96%).8

No que consiste os desenhos mais modernos das lentes tóricas que conduziram a uma maior utilização e um maior sucesso? Como o desenho e o desempenho das lentes disponíveis no mercado se diferem dos desenhos anteriores? E como podemos adaptar nossas técnicas clínicas para aproveitar ao máximo as novas lentes?

O prisma de lastro foi o primeiro método usado para estabilizar as lentes de contato gelatinosas nos olhos. O desenho foi refinado, resultando em perfis de lente mais finos com melhor entrega de oxigênio. Com um desenho de zona fina, a parte central da lente pode ser fabricada em espessuras que se aproximam das lentes esféricas de poder semelhante, otimizando o conforto e melhorando a transmissibilidade de oxigênio.

Em 2011, Edrington revisou o desempenho de lentes de contato gelatinosas tóricas e descobriu melhorias substanciais.11 Os desenhos mais recentes tendem a melhorar a estabilidade rotacional e reduzir a rotação da lente. A melhor reprodutibilidade da lente, o descarte mais frequente (incluindo lentes de descarte diário), uma maior disponibilidade de parâmetros e materiais mais permeáveis e umectáveis também contribuíram para o maior sucesso na prescrição de lentes de contato gelatinosas tóricas. Uma nova técnica permitiu um melhor entendimento dos atributos relativos aos diferentes desenhos. A Phase Focus Lens Profiler (Phase Focus Ltd, Sheffield) analisa os padrões de difração gerada por laser e, usando algoritmos para corrigir a interferência, calcula os perfis de espessura da lente (ver Figura 1). 

 

Figura 1: Imagens do perfil de espessura da lente – lentes de contato gelatinosas tóricas (exemplos dados para -3,00/-1,25×180) 

 

Os mapas de perfil de cor indicam a espessura radial da lente variando de vermelho na extremidade mais grossa para azul na extremidade mais fina.

O perfil de espessura revela as sutilezas do desenho das lentes tóricas, destaca as diferentes abordagens dos fabricantes de lentes para a estabilização e mostra como seus respectivos desenhos evoluíram ao longo do tempo.

Com desenhos mais modernos, os fabricantes vêm tentando superar algumas das limitações do prisma de lastro, principalmente o contorno da zona espessa para minimizar a interação com as pálpebras inferiores. E com os mais recentes desenhos de peri-lastro, o prisma está concentrado na periferia, a fim de reduzir a espessura do centro e permitir mais controle da óptica.

A abordagem alternativa foi usar um desenho dupla zona fina, simétrica, que evoluiu desde então, movendo as zonas de estabilização em direção a linha média horizontal. O posicionamento dessas zonas entre as pálpebras aproveita a rotação induzida pelo piscar, produzindo uma imagem de perfil diferente; as lentes desse tipo são referidas como desenho de estabilização acelerada (DEA).

Nas lentes com DEA, uma vez que as zonas de estabilização são centrais, elas não sofrem a influência desestabilizadora da pálpebra inferior e também independem do tamanho da fenda palpebral, considerando que desenhos clássicos de prisma de lastro são muito instáveis em olhos com fendas mais estreitas. Os contornos horizontais desse desenho também acompanham a forma curva das margens das pálpebras.

 

O perfil de espessura revelou mais sobre um outro aspecto do desenho da lente de contato gelatinosa tórica: o efeito prismático vertical na zona óptica. As lentes de contato tóricas modernas são por vezes descritas como apresentando “óptica livre de prisma”, mas descobertas recentes revelaram diferenças marcantes entre as lentes a este respeito.

Um estudo recente usou perfis de espessura (Phase Focus) para quantificar o prisma vertical na área central de 6 mm presente em uma variedade de lentes de contato gelatinosas tóricas de troca programada com diferentes métodos de estabilização (ver Tabela 1).12

Todos os desenhos avaliados tinham prisma vertical na zona óptica, exceto a lente com DEA, que não tinha praticamente nenhum (0,01) (ver Figura 2). A média do prisma variou entre 0,52 e 1,15, com três desenhos apresentando medida do prisma que variou com o grau esférico.

 

Figura 2: Medida média do prisma vertical em lentes de contato gelatinosas tóricas de troca programada12

O prisma localizado dentro da zona óptica de uma lente de contato gelatinosa tórica pode induzir desequilíbrio binocular vertical se o paciente receber a prescrição do desenho de prisma em apenas um olho, especialmente em pessoas com problemas relacionados com foria vertical pré -existente.13 A disparidade do prisma vertical maior que 0,5  pode levar a perturbação da visão binocular e sintomas como: astenopia, náuseas, desconforto visual e diminuição da estereopsia em alguns pacientes.14-16

Os médicos devem estar cientes do potencial efeito prismático vertical quando decidirem quais desenhos tóricos vão prescrever, particularmente nos casos de astigmatismo monocular com anomalias de visão binocular pré-existentes, e quando tratarem de queixas de astenopia em astigmatas monoculares.

A orientação estável e previsível é uma característica essencial das lentes de contato gelatinosas tóricas a fim de proporcionar um desempenho visual consistente. Edrington11 observou que, nos desenhos de zona fina, as lentes com DEA tendiam a ser mais estáveis durante movimentos oculares versionais amplos, menos afetadas pela gravidade e mostraram uma taxa mais estável de reorientação quando comparada aos outros desenhos de lentes. Vários estudos clínicos investigaram estas características em comparação com os desenhos tradicionais.17-19, 22

 

As lentes com DEA mostraram orientar-se mais rapidamente e com mais precisão que os desenhos de dupla zona fina ou prisma de lastro. Além disso, foram mais estáveis e apresentaram melhor desempenho visual e conforto.17

O DEA é mais estável durante a fixação e movimentos versionais amplos quando comparados a um desenho de prisma de lastro.18 Além de apresentarem melhor desempenho que outros desenhos quando os pacientes estão em uma posição reclinada, versões extremas ou em posições posturais.19

As lentes com DEA são, portanto, especialmente úteis em situações dinâmicas, como esportes. Mas o desempenho da lente tórica pode ser desafiado de muitas maneiras diferentes. Atividades diárias, como olhar para o retrovisor ao dirigir ou assistir televisão quando estiver deitado, são outras situações onde a estabilidade rotacional é importante e as lentes com DEA podem oferecer vantagens. 

Há evidências de que recentes melhorias no desenho das lentes com prisma de lastro também melhoraram alguns aspectos do seu desempenho; por exemplo, alguns desenhos com prisma de lastro mais recentes mostraram ter velocidade de reorientação semelhante à das lentes DEA e, geralmente, se reorientam rapidamente quanto mais longe da posição de orientação.18

Relativamente poucos estudos compararam o desempenho clínico de diferentes desenhos de lentes tóricas.

Um estudo investigou a orientação e a recuperação rotacional de cinco lentes gelatinosas tóricas de vários desenhos atualmente disponíveis. Esses autores evidenciaram que um desenho com peri-lastro ajuda a minimizar a rotação das lentes e a recuperação rotacional.20 No entanto, o método usado para medir a orientação das lentes foi questionado.21

Outro estudo que comparou o desempenho clínico de duas lentes tóricas, uma lente com DEA e outra lente com prisma de lastro, evidenciou que a lente com DEA apresentou significativamente menos rotação e melhor desempenho visual monocular em uma posição reclinada.22 A lente com prisma de lastro mostrou maior rotação após variação da direção do olhar, especialmente após movimentos versionais súpero-temporais e inferiores.

Estudos clínicos com os mais recentes desenhos derrubaram alguns dos equívocos sobre a facilidade e a velocidade de ajuste das lentes de contato gelatinosas tóricas. Mostraram que a maioria dos astigmatas que não estão usando atualmente lentes de contato gelatinosas tóricas podem ser adaptados com sucesso.8,10

Um estudo no Reino Unido,10 recrutou 200 astigmatas que nunca tinham usado lentes tóricas, com correções de +4,00D a -9,00D e astigmatismo entre -0,75DC e -3,00DC em ambos os olhos. Os pacientes eram usuários de lentes de contato esféricas, ou tinham abandonado as lentes de contato ou usuários de óculos, e foram adaptados com lente de contato gelatinosas tóricas com DEA: lentes de descarte diário ou lentes de silicone hidrogel de troca programada de duas semanas. 

Uma grande proporção dos olhos (88%) foram adaptados na primeira tentativa e uma proporção ainda maior entre os já usuários de lentes esféricas (94%). A consulta inicial de adaptação durou, em média, 22 minutos. A maioria das lentes se orientou na posição correta, a orientação se manteve estável ao longo do tempo, e as lentes apresentaram centralização e movimentação aceitáveis.

No geral, a taxa de sucesso com relação aos critérios de adaptação, visão e conforto foi elevada (75%) e embora o sucesso tenha sido maior entre os usuários de lentes esféricas (80%), os resultados foram encorajadores para todos os três grupos.

A probabilidade de sucesso não pareceu estar relacionado com idade, sexo ou grau de astigmatismo. A taxa de sucesso foi idêntica para pacientes mais velhos (>45 anos) comparado com pacientes mais jovens e foi apenas discretamente melhor nos casos com astigmatismo < 1,50DC em pelo menos um olho quando comparado com astigmatismos mais altos.

Astigmatas que usam lentes esféricas e tem astigmatismos de baixo a moderado são, provavelmente, os melhores candidatos para usar lentes gelatinosas tóricas. No estudo, as pessoas que descontinuaram anteriormente o uso das lentes, alcançaram acuidade visual comparável ao óculos com lentes gelatinosas tóricas e eram tão prováveis de ter sucesso quanto usuários de lentes de contato esférica. As lentes tóricas modernas fornecem uma ampla cobertura de parâmetros cobrindo a maioria das prescrições; as opções de lentes tóricas de descarte diário fornecem cobertura para cerca de 80% dos astigmatas e as opções de troca programada cobrem cerca de 95%.24

Embora a acuidade visual seja o fator mais importante para a retenção de novos usuários de lentes multifocais e tóricas, o desconforto e os sintomas de olho seco permanecem entre os principais motivos para a descontinuação entre usuários de lentes de contato, mesmo com as lentes mais atuais.25 Uma pesquisa anterior também sugere que o insucesso na adaptação das lentes de contato pode estar relacionado com o produto ao invés de problemas específicos do paciente.5

Um novo estudo nos Estados Unidos avaliou os principais motivos para a descontinuação no uso das lentes de contato e a proporção de usuários que descontinuaram o uso e que poderiam, com sucesso, voltar a usar lentes senofilcon A (esféricas ou tóricas) de uso diário.8 Este material de silicone hidrogel demonstrou aliviar o desconforto e os sintomas de olho seco em pacientes readaptados com estas lentes.25,26

Entre aqueles que foram capazes de lembrar suas lentes anteriores, apenas cerca de um em cada cinco (21%) tinham usado lentes de contato tóricas, mas quase metade (45%) usaram as lentes tóricas neste estudo. Os usuários readaptados com lentes de contato tóricas tinham anteriormente descontinuado o uso das suas lentes, sendo a visão a principal queixa em relação aos usuários de lentes esféricas que descontinuaram o uso de suas lentes (9,0% vs. 3,2%). Isso sugere que os pacientes foram prescritos com lentes de contato tóricas ou suas lentes tóricas anteriores não apresentaram bom desempenho visual.

Entre aqueles que necessitam de prescrição de lentes tóricas, quase todos (96%) poderiam ser readaptados com sucesso com lentes com DEA.

Como já observamos, as lentes de contato gelatinosas tóricas podem comportar-se de forma muito diferente em situações dinâmicas e situações da vida real do que em condições estáticas. Novas técnicas de avaliação não apenas melhoraram nosso entendimento na orientação das lentes de contato gelatinosas tóricas,27 como também revelaram  uma necessidade de simular o mundo real para avaliar melhor o desempenho das lentes no consultório.28 Embora a adaptação das lentes tóricas possa ser considerada bem-sucedida no consultório, alguns pacientes podem retornar com queixas de instabilidade da visão. A medida da acuidade visual com tabela de Snellen, avaliação do movimento das lentes na lâmpada de fenda, a centralização das lentes e a rotação podem não se correlacionar com a experiência do paciente durante as atividades diárias habituais.

Zikos et al usaram novas técnicas para avaliar a qualidade visual e a estabilidade rotacional das lentes de contato gelatinosas tóricas através de imagens cotidianas que simulam situações do mundo real (ver Figura 3).17 A posição das lentes foi registrada por um sistema de vídeo, infravermelho, montado na cabeça do paciente enquanto realizavam várias tarefas. Essa técnica poderia ser utilizada para avaliar pacientes durante a execução de tarefas específicas, como por exemplo, durante suas atividades diárias.

 

Figura 3: Avaliação do desempenho de lentes de contato gelatinosas tóricas simulando o mundo real usando Eyetrack Monitoring System.

 

Avaliar a estabilidade e a orientação das lentes com o paciente em uma posição reclinada é outra técnica de investigação que tem auxiliado no entendimento das lentes de contato gelatinosas tóricas e ajudou a demonstrar as diferenças de desempenho clínico entre os desenhos das lentes (ver Figura 4).19

 

Figura 4: Visualização de imagens com o paciente em posição reclinada.

 

Uma forma potencialmente mais prática para avaliar o desempenho visual e a estabilidade rotacional é através da tabela de acuidade visual para perto com lentes tóricas (VANT).29 VANT mede acuidade usando um alvo de perto (logMAR), uma medida basal é realizada e outras medidas são feitas após a movimentação dos olhos nas quatro direções diagonais do olhar. E evidenciou que esses movimentos diagonais desencadeavam uma rotação mais significativa das lentes. 

Incorporar estas avaliações mais realistas na prática clínica, semelhante às usadas nestes estudos, pode ajudar a garantir uma maior satisfação do paciente em condições do dia a dia. Por exemplo, a tabela de VANT pode ser imitada no consultório, pedindo ao paciente para olhar em diferentes direções do olhar e depois pedir que o paciente olhe em uma tabela de visão para perto e avaliar o impacto na rotação das lentes. Questionar os pacientes sobre o estilo de vida, hobbies e perguntar quais atividades podem causar instabilidade na visão, podem ser informações úteis para o desempenho das lentes em situações cotidianas.28

Apesar dos avanços nas lentes de contato gelatinosas tóricas, muitos pacientes não estão cientes dos benefícios visuais da correção do astigmatismo e os médicos nem sempre podem demonstrar a diferença que uma lente tórica pode fazer na acuidade visual do paciente.

Uma nova ferramenta para avaliação da visão em pacientes com baixo astigmatismo (LAVA) foi desenvolvida para mostrar os benefícios da correção cilíndrica utilizando quatro características visuais específicas para exibir em duas distâncias de visualização (ver Figura 5).30 O LAVA (Innovia Technology) utiliza-se de uma cena real em que o paciente vê com e sem a correção do cilindro com a finalidade de perceber a diferença da correção do astigmatismo.

 

Figura 5: Cena LAVA. Características visuais específicas – texto em perspectiva (vermelho), detalhes destacados (amarelo), texto com distração (azul) e faces (verde) – são mostrados com setas. 

 

Dos 466 médicos que analisaram as cenas, 85% concordaram que ela ajudaria a demonstrar os benefícios das lentes tóricas para seus pacientes com baixo astigmatismo.31 Em um estudo nos EUA, 96% dos pacientes com astigmatismo bilateral de 0,75DC ou 1,00DC que participaram do ensaio clínico com cenas LAVA disseram que acreditavam serem úteis e consideravam experimentar lentes de contato gelatinosas tóricas.31 Também podem ser úteis para demonstrar a correção do astigmatismo em pacientes com graus elevados de cilindro não corrigido. Uma abordagem semelhante poderia ser aplicada na prática, pedindo aos pacientes para olhar para uma cena envolvente no consultório, em vez de apenas olhar para uma tabela de Snellen, e assim avaliar a qualidade da visão com e sem a correção do astigmatismo.

Desenhos mais modernos e mais opções podem ter aumentado a prescrição de lentes de contato gelatinosas tóricas, mas ainda há evidências da falta de conhecimento sobre lentes gelatinosas tóricas entre os astigmatas, e sobre a própria condição. Os usuários de lentes de contato para astigmatismo são significativamente menos propensos a dizer que “sabem muito sobre sua condição ocular quando comparado aos usuários com outros tipos de erro refrativos.32 80% dos usuários e 90% dos pacientes astigmatas que descontinuaram o uso das lentes relatam que gostariam de saber mais sobre lentes de contato para correção da sua condição ocular. Os usuários atuais reconhecem a importância do conforto e da qualidade das lentes sendo menos influenciados pelo preço.32

Conversar com pacientes astigmatas e explicar como as lentes de contato gelatinosas tóricas funcionam pode ajudar a satisfazer seu desejo de obter mais informações. Especialistas em comunicação desaconselham estigmatizar os pacientes com “você tem astigmatismo ou dizendo que têm “uma condição”.33 Eles sugerem explicar que é comum usuários de lentes de contato precisarem de uma correção mais precisa, a mesma que eles já têm em seus óculos.

Outras recomendações incluem evitar descrições mais complicadas e, em vez disso, dizer os principais motivos e os benefícios de se recomendar lentes tóricas, tais como “essa lente vai ajudar você enxergar tão bem quanto se estivesse usando óculos”.

Procurar identificar mudanças nas necessidades visuais dos já usuários de lentes de contato, como um novo trabalho com tarefas visuais diferentes, longas horas de estudo ou aprender a dirigir são alguns exemplos de situações que podem desencadear a necessidade de uma atualização da correção das lentes se o astigmatismo não estiver totalmente corrigido.

É importante, demonstrar a diferença que a correção do baixo astigmatismo pode proporcionar na visão do paciente e mostrar os benefícios visuais. 

Os desenhos mais modernos de lentes de contato gelatinosas tóricas têm proporcionado melhorias substanciais no desempenho. Atualmente, existem diversas opções de materiais, modalidades e parâmetros, associado a um melhor entendimento de como as lentes gelatinosas tóricas se comportam no olho. Os médicos, e seus pacientes, estão se voltando para lentes tóricas em maior número, mas ainda há muito a ser feito para satisfazer plenamente as necessidades de todos os astigmatas.6

As referências bibliográficas deste artigo encontram-se no e-mail: [email protected]

 

* Este conteúdo tem apoio educacional Johnson&Johnson Vision.