Alterações Visuais Associadas ao Macroadenoma Hipofisário

O adenoma hipofisário consiste na terceira neoplasia primária intracraniana mais comum. É caracterizado por ser um tumor epitelial benigno, e, quando apresenta um diâmetro maior que 10 mm, passa a ser denominado macroadenoma. Tem maior incidência em adultos de 30 a 50 anos, variando de 0,8-8 casos em 100.000 pessoas, anualmente. Na maioria das vezes ocorre como lesão isolada.

 

O quadro clínico consiste de síndromes de hiperprodução hormonal, como a síndrome de Cushing, acromegalia ou hiperprolactinemia, bem como hipopituitarismo por hipofunção glandular, além de sintomas decorrentes do efeito de massa em estruturas adjacentes, como cefaleia e alterações visuais por compressão da dura-máter e nervo óptico, respectivamente. A baixa acuidade visual e as alterações do campo visual são os principais achados oftalmológicos. É importante ressaltar que, em 50% dos casos, as alterações campimétricas tornam-se mais intensas de tal forma que ocorre atrofia de nervo óptico. A principal alteração campimétrica descrita na literatura corresponde a hemianopsia bitemporal reversível.

Sabendo que o oftalmologista, em muitos casos, é o primeiro médico a ser procurado pelo paciente apresentando tal tumor, este relato de caso objetiva incentivar a realização de diagnóstico diferencial cuidadoso em relação a outras afecções de origem oftalmológica, tendo em vista as alterações de campo visual.

R.D.S.A., 37 anos, homem, natural e residente de Belo Horizonte (MG), procurou o serviço da Fundação Hilton Rocha (FHR) devido a um quadro de baixa acuidade visual em olho esquerdo associado a episódios de cefaleia, com início há cerca de seis meses. Ao exame apresentava Acuidade visual com correção de 20/20 em olho direito (OD) (+1.00 -1,25×95º) e conta dedos à 1 metro em olho esquerdo (OE). Na avaliação dos reflexos pupilares, observou-se que o reflexo fotomotor direto do OD não apresentava alteração, enquanto que, no OE, foi constatado defeito pupilar aferente relativo. Por sua vez, ao se avaliar o reflexo fotomotor indireto, o OD apresentou pupila hiporeagente, o que não foi observado em OE. A fundoscopia ocular evidenciava disco óptico com palidez em região temporal em ambos os olhos. Sendo assim, foi solicitado: campo visual computadorizado, ressonância magnética de crânio e exames laboratoriais para avaliação da função hipofisária. Na consulta de retorno, foi detectada, por meio da ressonância magnética, lesão volumosa e expansiva em sela túrcica que se estendia lateralmente para ambos os seios cavernosos, resultando em compressão do quiasma óptico. Pela campimetria computadorizada (Humphrey 24-2), foi observado, em OD, escotomas no quadrante temporal superior e, em OE, hemianopsia temporal. Na avaliação funcional da tireoide, foram detectados: níveis baixos de T4 livre 0,44 ng/dL (Valor de Referência VR: 0,78 a 2,19ng/dL), Hormônio Luteinizante (LH) 0,85 µm/ mL (VR: 1.5 a 9,3 µm/ mL) e níveis altos de Cortisol 25,2 µg/dL (VR: < 2,0µg/dL). Diante de tais achados, o paciente foi referenciado à equipe da neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Iniciou tratamento clínico com levotiroxina 100 µg e reposição de testosterona em regime ambulatorial, e, posteriormente, foi submetido a intervenção neurocirúrgica, para excisão do tumor.

Figura 1.

a) Campimetria visual computadorizada (Humphrey 24-2) do OE, onde observa-se hemianopsia completa temporal. 

b) Imagem do mesmo exame, agora no OD. Destaca-se a heminanopsia parcial temporal.

  

Figura 2. Corte sagital de Ressonância Nuclear Magnética de crânio evidenciando tumor em hipófise, conforme indicado pelas setas em vermelho.

Dentre os tumores da glândula pituitária, os adenomas são os mais prevalentes, correspondendo de 10-15% das neoplasias intracranianos. São mais comuns em adultos na faixa etária de 30-50 anos, sendo a maioria dos diagnósticos em mulheres na idade fértil.  Entre as causas, elenca-se a hereditariedade, influência hormonal e mutações genéticas.

Esse tumor pode ser assintomático ou apresentar sintomas decorrentes do efeito de massa ou alterações hormonais. Os sintomas mais comuns dos adenomas de hipófise são a cefaleia e a redução da acuidade visual. A cefaleia costuma ser o sintoma mais proeminente, sendo de natureza inespecífica e não melhorando mesmo com o uso de analgésicos. Destaca-se, também, que a característica marcante do campo visual nos adenomas hipofisários é a hemianopsia bitemporal, poupando a visão central, resultante da compressão ou destruição das fibras decussantes no centro do quiasma óptico. 

O segmento do paciente deve ser realizado com a dosagem basal dos hormônios relacionados à função hipofisária e das glândulas por ela influenciadas. Podemos destacar como essencial a dosagem da prolactina, tireotropina, tiroxina, adrenocorticotropina, cortisol, LH, Hormônio Folículo Estimulante (FSH), estradiol, testosterona, hormônio do crescimento, entre outros. Tal dosagem é fundamental para verificar a funcionalidade do tumor.

O uso de exames de imagem também é importante para o diagnóstico e tratamento. Destacam-se a Ressonância Nuclear Magnética e a Tomografia Computadorizada de crânio. Dentre os diagnósticos diferenciais, destacam-se: tumores metastáticos, craniofaringiomas, hiperplasia pituitária e aneurismas.

Com relação ao tratamento, podem ser adotadas medidas clínicas, como a modulação hormonal, radioterapia e intervenção cirúrgica, sendo esta utilizada na maioria dos casos. A principal técnica cirúrgica é a exérese transesfenoidal. O manejo clínico pode ser importante em muitos casos, pois possibilita a redução do tumor, como acontece com a variante prolactinoma, que apresenta boa resposta ao uso de agonistas dopaminérgicos.

O prognóstico é variável e depende de vários fatores, como tamanho do tumor, funcionalidade do tumor e comorbidades associadas.

Por sua vez, a variedade de lesões que afetam o quiasma óptico (dependendo da variação anatômica), como no caso relatado, pode influenciar os achados campimétricos encontrados nos tumores hipofisários. 

Portanto pelo fato do paciente apresentar uma acuidade visual preservada em OD e apresentar risco do crescimento do tumor, optou-se por conduta cirúrgica de forma eletiva para preserva a visão do OD.  

O diagnóstico de tumores intracranianos, como o macroadenoma hipofisário nem sempre é fácil. O oftalmologista, muitas vezes, vem a ser o primeiro médico a ser procurado pelo paciente, devido às alterações visuais que os efeitos de massa do tumor podem causar. Exames simples, como a campimetria computadorizada apresentando hemianopsia bitemporal, podem ser o principal indício da causa base. O tratamento multidisciplinar, com a endocrinologia e neurocirurgia são fundamentais para o acompanhamento e melhora do prognóstico do paciente, quer seja visual, quer seja visual.