Os olhos são os pontos de referência do primeiro contato entre as pessoas, e sua aparência é moldada pelas pálpebras. Já foi cientificamente observado que maior parte do tempo do nosso olhar se concentra na região periocular e é desta área que julgamos a possível idade e disposição ou fadiga de uma pessoa. Com o tempo, as pálpebras superiores e/ou inferiores tornam-se flácidas, “caídas” e “inchadas” (devido bolsas de gordura proeminentes) que causam um aspecto de cansaço, envelhecimento e tristeza, além de poder causar uma sensação de peso e diminuir o campo de visão. O excesso de pele e bolsas de gordura das pálpebras podem ser removidas cirurgicamente e denomina-se blefaroplastia, de amplo conhecimento médico e da população em geral. A blefaroplastia, ou cirurgia estética palpebral, pode ser superior e/ou inferior, esta é a clássica definição que encontramos, ou seja, uma cirurgia considerada redutora, em que se retira tecidos. Sempre no pódio das cirurgias estéticas mais realizadas, com o tempo as técnicas foram aprimoradas. Entretanto, numa consulta pré-operatória mais detalhada diversas alterações associadas aos excessos de pele e bolsas de gordura podem ser detectadas. Podemos diagnosticar a microptose (posicionamento levemente abaixo da normalidade de uma ou ambas pálpebras superiores), a flacidez ligamentar inferior (com a perda do “olhar amendoado”), sulcos que devam ser preenchidos, placa tarsal pouco visível, prega palpebral alta, hipertrofia orbicular inferior entre outras alterações que devam ser corrigidas para se alcançar melhores resultados. Desta forma, o cirurgião foi progressivamente associando outros procedimentos como a conjuntivomullerectomia para correção de microptose, a cantopexia para restabelecimento do “olhar amendoado”, a redistribuição de gordura para correção da calha lacrimal, a sutura de Brassiere para aumentar exposição área tarsal, reconfecção da prega palpebral, orbiculectomia inferior para diminuição rugas, entre outros.
Cada procedimento adjunto à blefaroplastia tradicional aumenta o tempo de recuperação do paciente, aumentam os riscos cirúrgicos, adicionam o tempo e custos de cirurgia, mas totalmente justificados pelos melhores resultado estético e funcional quando bem indicados.
Nos tempos atuais torna-se imperativo que a blefaroplastia tradicional redutora e a que combina procedimentos adjuntos devam ganhar termos distintos e mais elucidativos. A blefaroplastia manter-se-ia pela sua consagração literária, mas quando se realizam procedimentos adjuntos no sentido de conseguir um resultado superior mereceria um termo específico. Como estes procedimentos associados fortalecem músculos e ligamentos, esculpem tecidos e apresentam suturas especiais, o termo mais adequado seria BLEFAROPLASTIA ESTRUTURADA. Esta nova nomenclatura possibilita uma compreensão mais fácil para troca de informações entre especialistas e também entendimento das explicações da cirurgia concedidas aos pacientes. Esta denominação distinta também contribui para cálculos de custos e honorários distintos da blefaroplastia tradicional. Em suma, tratam-se de procedimentos distintos, com tempo cirúrgico, materiais, fios, complexidade, recuperação, custos e resultados distintos.
O termo “estruturada” foi inspirado na rinoplastia, em que foi entendido que o uso do termo seria o mais autoexplicativo, ponderado e científico. Estrutura em biologia significa “distribuição ordenada das células e tecidos em um organismo”, bastante propício em nosso intuito, assim como seu conceito no dicionário “aquilo que dá sustentação a alguma coisa; armação, arcabouço”. Facilmente traduzida para o inglês como “structured blepharoplasty”, cujo termo no pubmed não associa nenhuma publicação científica, mas numa pesquisa no google já foi citada por https://www.lidlift.com/eyelid-plastic-surgery-beverly-hills/upper-eyelid-surgery/ pelo dr. Kenneth D. Steinsapir, cirurgião plástico na Califórnia. “The youthful eyelid is relaxed, structured, full, and frames the eyes so they are bright. Traditional eyelid surgery does not restore the youthful structure. Dr. Steinsapir has developed advanced methods that emphasize restoring the eyelid structure rather than just removing skin, muscle, and fat, compatível com nossa proposta, já imaginando uma boa aceitação em outros países.
A blefaroplastia estruturada está mais alinhada com a evolução da blefaroplastia clássica e tem-se mostrado um tratamento que alcança ou até supera as expectativas do paciente.
Figura 1. Acima – pré-operatório de paciente com dermatocálaze com microptose e flacidez mínima de pálpebras inferiores. Abaixo – pós-operatório tardio de paciente submetida à BLEFAROPLASTIA ESTRUTURADA (blefaroplastia superior + inferior + conjuntivomullerectomia 8mm + cantopexia bilateral + orbiculectomia superior + sutura de Brassiere)
Como forma de normatizar seu uso, convencionaria-se que a conjuntivomullerectomia e cantopexia seriam técnicas obrigatórias para configurar o termo “estruturada , suas variações técnicas caberiam ao cirurgião e adicionalmente poderiam ser realizados procedimentos adjuntos.
Discorremos agora sobre a avaliação pré-operatória, fundamental que a propedêutica de pacientes seja completa.
No caso da avaliação de pálpebras superiores, utiliza-se como padrão a Distância Margem-Reflexo superior (MRD 1 = Margin Reflex Distance) que é a medida da distância com uma régua milimetrada entre o centro da pupila (ilumina-se com lanterna) e a margem palpebral superior em PPO (posição primária do olhar, em que o paciente fixa olhar em sua frente, na mesma altura, em posição ereta e sem inclinação da cabeça). Valores normais da MRD 1 variam de 2,5 a 5,0mm, e considera-se ptose quando está abaixo de 2,5mm ou assimetria maior que 1mm entre os lados. Portanto, em caso de ptose verdadeira, o mais correto é referir-se como blefaroplastia com correção de ptose, mas não o termo “estruturada”.
Figura 2. Acima – pré-operatório de paciente com dermatocálaze com microptose e flacidez mínima de pálpebras inferiores. Abaixo – pós-operatório tardio de paciente submetida à BLEFAROPLASTIA ESTRUTURADA (blefaroplastia superior + inferior + conjuntivomullerectomia 8mm + cantopexia bilateral + reconfecção da prega palpebral).
Consideramos fundamental a realização do teste da fenilefrina, que se baseia na estimulação direta dos receptores adrenérgicos do músculo de muller pela instilação de colírio de fenilefrina 2,5%, avaliação do efeito 3 a 5 minutos após: se a pálpebra superior se eleva ao nível palpebral desejado o teste é positivo e a técnica estaria indicada.
A pálpebra inferior, em sua tensão normal, é responsável pela propulsão da lágrima produzida continuamente em direção ao ponto lacrimal no movimento do piscar. Com a frouxidão palpebral, perde-se a eficiência deste mecanismo de bomba da pálpebra inferior, a lágrima produzida é acumulada na fenda palpebral e com o piscar é expelida do olho para o rosto.
Além de provocar epífora, a frouxidão palpebral inferior é responsável por alterações mais graves, como o ectrópio, que consiste na eversão da margem palpebral, provocando queratinização da conjuntiva tarsal e ponto lacrimal, predispondo infecções oculares. A frouxidão palpebral deverá ser testada previamente à cirurgia através:
“Distraction Test”: com os dedos indicador e polegar, traciona a pele da região média da pálpebra inferior no sentido anterior estimando subjetivamente a medida ou com compasso milimetrado, considera-se valor normal até 8mm.
Snap back Test: Com o paciente olhando para cima, o examinador, com os polegares, traciona delicadamente as pálpebras inferiores para baixo e as solta. Se as pálpebras retornarem de imediato à posição original de contato com a superfície ocular o teste é considerado negativo para frouxidão palpebral. O teste positivo pode ser dividido em flacidez leve quando retorna lentamente, moderada quando retorna incompletamente mas totalmente ao piscar, e severa quando o retorno é incompleto mesmo após o piscar.
Portanto, em caso de flacidez severa ou ectrópio verdadeiro, o mais correto é referir-se como blefaroplastia com correção de ectrópio, mas não o termo “estruturada”.
Figura 3. Acima – pré-operatório de paciente com dermatocálaze com microptose e flacidez mínima de pálpebras inferiores. Abaixo – pós-operatório tardio de paciente submetida à BLEFAROPLASTIA ESTRUTURADA (blefaroplastia superior + inferior + conjuntivomullerectomia 8mm + cantopexia bilateral + reconfecção da prega palpebral).
O aspecto que mais difere as filosofias redutora e estruturada é que na segunda utiliza-se de procedimentos adjuntos, a conjuntivomullerectomia e a cantopexia para quando não há ptose nem ectrópio. O uso de CMM reforça diretamente a função do músculo de Muller e indiretamente da aponeurose do músculo elevador da pálpebra superior, elevando o MRD e proporcionando um olhar mais atento e altivo. Já a cantopexia reforça o retináculo lateral ou o tendão cantal lateral e proporciona uma estabilização e elevação do canto lateral visualmente deixando o “olhar amendoado”. Assim, o reforço dos suportes naturais das pálpebras superior e inferior permitem que sejam realizadas vigas de sustentação com o objetivo de manter as estruturas palpebrais como moldadas pelo profissional.
O paciente pode se questionar se a técnica de blefaroplastia estruturada não seria mais invasiva e desnecessária, no entanto, observamos resultados positivos e duradouros com o aspecto mais jovial e belo, e o olhar mais atento.
Entendemos que o paciente que se submete a uma blefaroplastia procura uma expressão mais atrativa e causar uma impressão mais positiva, melhores oportunidades na vida, no trabalho e bem-estar pessoal, melhorar auto-estima, auto-confiança.
A blefaroplastia estruturada já existe há alguns anos, a novidade é sua denominação, aqui tecnicamente nada acrescentamos. O conceito de “blefaroplastia estruturada” faz muito sentido e trará vantagens a todos, vislumbramos que o termo se consagre em todo o mundo.
Figura 4. Acima – pré-operatório de paciente com dermatocálaze com microptose e flacidez mínima de pálpebras inferiores. Abaixo – pós-operatório tardio de paciente submetida à BLEFAROPLASTIA ESTRUTURADA (blefaroplastia superior + inferior + conjuntivomullerectomia 8mm + cantopexia bilateral + orbiculectomia inferior + reconfecção da prega palpebral).
Fonte: Revista Universo Visual
