Estrabismo para o oftalmologista geral

Marcia Keiko Tabuse – Mestre e Doutora pela Unifesp; Orientadora do Ambulatório de Estrabismo da Unifesp

Quando atendemos um paciente com queixa de desvio ocular, diplopia ou mesmo um torcicolo ocular, através de uma anamnese cuidadosa e propedêutica adequada, podemos diagnosticar e tratar a maioria dos casos, sem precisar encaminhar ao especialista.

Na anamnese, perguntar sobre o início do desvio, características como intermitente ou constante, se vem acompanhado de posição viciosa de cabeça, e nos casos de diplopia, observar se é horizontal, vertical e se tem alguma posição de melhora.

É importante valorizar a queixa dos pais da criança, pois desvios intermitentes ou que aparecem apenas em algumas posições do olhar, como Duane, Brown e exotropia intermitente podem não ser percebidos durante o exame do paciente.

Antecedentes pessoais e gestacionais da mãe, como hipóxia neonatal, prematuridade, pequeno para idade gestacional, hidrocefalia, aumentam a prevalência de estrabismo na população de crianças. Estrabismo na família deve ser questionado, inclusive se teve ou não ambliopia.

Na propedêutica, o exame de Hirschberg, onde observamos o reflexo de uma luz de lanterna nos dois olhos, pode deixar de diagnosticar casos de estrabismo acomodativo; nesses casos devemos usar algum estímulo acomodativo, como um desenho com detalhe, e fazer a cobertura simples de cada um dos olhos.

O exame de cobertura de cada olho deve ser realizado com o paciente olhando para longe e para perto, pois alguns desvios incomitantes descompensam apenas para longe, como a exotropia intermitente.

Alguns desvios não se manifestam em posição primária do olhar, por isso devemos realizar as rotações binoculares. Examinando os olhos e a simetria dos movimentos em dextro, levo, supra, infra, e na supradestro, supralevo, infradestro e infralevo, além da inclinação da cabeça para a direita e para a esquerda, podemos detectar as hiperfunções de oblíquos, paresias, restrições, e desvios incomitantes.

Existem casos de falso estrabismo, como o epicanto medial, muito comum em orientais, que mimetiza um esodesvio, e os casos onde o ângulo kappa formado entre o eixo visual e o eixo anatômico não coincidem, podendo simular um exodesvio (ângulo kappa positivo) ou esodesvio (ângulo kappa negativo). Nesses casos, o paciente fixa a luz com o olho aparentemente desviado e o reflexo não cai no centro, ou seja, o eixo visual está normal.

A FIXAÇÃO BINOCULAR é um teste propedêutico da maior importância em crianças pré-verbais, para diagnóstico de ambliopia. A preferência de fixação por um dos olhos ao teste de cobertura, desde que não haja outras causas para visão reduzida, indica ambliopia e o tratamento com oclusão deve ser realizado.

A esotropia congênita que aparece no primeiro ano de vida tem desvio de grande ângulo, alternante, com fixação cruzada e hipermetropia normal para a idade. Pode vir associado com hiperfunção de oblíquos inferiores e desvio vertical dissociado. O tratamento é cirúrgico com recuo dos retos mediais ou aplicação de toxina botulínica.

A esotropia acomodativa aparece entre dois e três anos de idade, intermitente, desviando quando tenta focalizar algo com mais detalhe, tem hipermetropia alta ou coeficiente CA:A alta, onde a convergência acomodativa para cada esforço acomodativo é alta. Nesses casos, a prescrição óptica total da hipermetropia corrige o desvio.

As esotropias não acomodativas que aparecem após o primeiro ano de vida têm ângulo de desvio moderado, não alternam, e por isso têm maior risco de desenvolver ambliopia. A conduta é cirúrgica, mas somente após tratar a ambliopia. As causas incluem perda de fusão central ou baixa visão de um dos olhos.

Exotropia intermitente aparece por volta dos dois a três anos de vida, manifesta-se inicialmente nos períodos em que a criança está mais cansada ou sonolenta, piora quando sai ao sol, por isso a criança fecha um dos olhos, e aparece mais quando ela olha para longe. É o desvio mais comum em crianças orientais. O tratamento se inicia com oclusão antissupressiva, de 2 a 4 horas por dia, alternando, se não tiver uma preferência nítida. Nos casos onde mesmo com o uso da oclusão a criança continua desviando os olhos, mais do que 50% do tempo em que está acordada, a cirurgia se faz necessária para preservar a binocularidade que esses pacientes ainda têm latente.

Exotropia manifesta pode ser decorrente de um desvio intermitente não tratado, ou por baixa visão de um dos olhos, ou ainda em crianças com heminopsia homônima, na tentativa de aumentar o campo visual.

As crianças podem fazer posição viciosa de cabeça para: 1) melhorar a acuidade visual, como no nistagmo, 2) manter a visão binocular única, como na paresia de IV nervo, ou 3) procurar trazer o campo visual restrito para frente. O diagnóstico do torcicolo ocular e seu tratamento pode evitar danos maiores na postura e desenvolvimento da criança. 

Nos adultos, a queixa de diplopia merece uma atenção especial quanto ao diagnóstico etiológico, através de avaliação neurológica e exames de imagem, além de exame de glicemia.

Em alguns casos podemos dispensar essa avaliação, como nos casos congênitos de paresia de IV nervo, onde o paciente compensa com inclinação de cabeça e aumento da amplitude fusional, e em algum momento pode descompensar. Esse é o desvio vertical mais comum, mas muitas vezes não diagnosticado.

Outra situação comum é o paciente que começa a se queixar de diplopia para longe, entre os 50 e 60 anos, decorrente de uma insuficiência de divergência para longe, com desvio convergente para longe que varia de 10 a 20 prismas e sem desvio para perto. A causa não é neurológica, e sim por fraqueza dos músculos retos laterais.

Em adultos com queixas inespecíficas de “visão atrapalhada , onde não se encontram causas visuais, devemos lembrar dos microdesvios e torsão ocular, onde o diagnóstico pode ser feito pelo alívio dos sintomas com oclusão de um dos olhos e pelo teste de Maddox.

1.Taylor and Hoyt s Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 3th. ed., 2005.

2.Prieto-Diaz J, Souza-Dias C. Estrabismo. 5th ed., 2005.