Mapeamento genético das doenças da retina em grande escala

O projeto ID Your IRD (em tradução livre “identifique sua doença hereditária da retina ) foi uma iniciativa internacional da empresa americana Spark Therapeutics, que possibilitou a realização de 500 testes genéticos gratuitos para brasileiros com certas doenças degenerativas da retina. O médico que acompanhava o paciente deveria contatar um dos centros brasileiros de referência dessa iniciativa e se o paciente fosse elegível, um kit para coleta era enviado por correio para o oftalmologista.
O programa ID Your IRD compreende apenas testes de genotipagem. Não se trata de um ensaio clínico conduzido no Brasil, nem está relacionado a nenhum estudo clínico com terapias da Spark Therapeutics, bem como não envolve qualquer tratamento ou medicamento disponível no mercado. As clínicas brasileiras participantes são: Instituto de Genética Ocular (São Paulo-SP), Instituto de Olhos Carioca (Rio de Janeiro-RJ), INRET Clínica e Centro de Pesquisa (Belo Horizonte-MG) e Vista Oftalmologia (Porto Alegre-RS).
De acordo com a professora afiliada do Departamento de Oftalmologia da Unifesp, Juliana M. Ferraz Sallum, uma das responsáveis pelo projeto no Instituto de Genética Ocular (SP), foram utilizados alguns critérios de inclusão, entre os quais pacientes com amaurose congênita de Leber, retinose pigmentar com início dos sintomas antes dos 21 anos de idade e coroideremia. Segundo a especialista, a amaurose congênita de Leber é uma distrofia grave, pois causa profunda baixa de acuidade visual desde o nascimento, acompanhada de nistagmo.
“A retinose pigmentar de aparecimento na infância ou na fase mais jovem decorre de variações patogênicas (mutações) em alguns genes, dentre eles alguns relacionados à amaurose congênita de Leber. Quando estes genes apresentam variações que impedem a codificação de uma proteína funcionante, acarretam dano funcional na visão de forma precoce , revela Juliana, comentando que quando o paciente era elegível para o teste, uma amostra de DNA era coletada e enviada ao Laboratório Paulistano Mendelics, que realizava o teste. Um painel de mais de 220 genes era sequenciado pela técnica de Sequenciamento de Nova Geração (NGS).
A pesquisadora conta que o relatório era, então, enviado ao médico responsável pelo centro de referência, que providenciava o aconselhamento genético ao paciente. Ela diz que este painel utilizado é capaz de fazer o diagnóstico da maioria das distrofias de retina, inclusive dos quadros sindrômicos e maculares. “Outra questão importante é que normalmente o custo deste teste é de quase quatro mil reais. O fato de ter sido oferecido de forma gratuita permitiu acesso ao teste para pessoas que não teriam esta oportunidade , enfatiza.

Instituto de Olhos Carioca
A oftalmologista Rosane Resende, responsável pelo projeto no Instituto de Olhos Carioca (RJ), afirma que o painel utilizado no teste pesquisou principalmente as mutações em 226 genes que causam as distrofias retinianas. O material foi colhido através de raspado bucal swab, sem nenhum componente invasivo, e encaminhado ao laboratório (cujo resultado era enviado em um mês). Ela comenta que foram realizados 500 testes genéticos nesta fase e foram excluídas todas as síndromes associadas à retinose e distrofias maculares. “Tanto os critérios de inclusão como de exclusão foram mundiais, pois este projeto envolveu a Argentina, Espanha e EUA , completa.
A grande importância do mapeamento genético, segundo a especialista, é poder ter um diagnóstico de certeza de qual é o tipo de retinose pigmentar, bem como identificar o fator causal que interfere na transdução da luz. Ela salienta que existem vários tipos de retinose, uns de evolução mais lenta com manutenção da visão central e outros com evoluções graves, com rápido comprometimento visual, levando à cegueira. “Com o mapeamento genético e descoberta do gene mutável, podemos dar orientação e prognóstico da patologia ao paciente, para que ele possa se programar na vida. Também podemos avaliar o uso de medicamentos que possam intervir na evolução da doença , aponta.
Além disso, Rosane enfatiza que é possível também definir a herança genética da patologia, sendo autossômica recessiva, dominante e as ligadas ao X e, com isso, efetuar o aconselhamento genético para futuras gerações. A pesquisadora revela que foi liberada pelo FDA a primeira terapia gênica para o gene RPE65 que causa a amaurose congênita de Leber. “Essa terapia consiste em, através de um vetor (adenovírus), carregar o gene sadio para o interior das células fotorreceptoras da retina e substituir o gene mutável , informa, esclarecendo que essas substâncias, gene + adenovírus, receberam o nome de LUXTURN. “A partir do próximo ano estará disponível para o tratamento. E a coroideremia também terá tratamento em breve , prevê.

Vista e INRET
A clínica Vista Oftalmologia (RS) entrou no projeto ID Your IRD em virtude do médico pesquisador Felipe Mallmann, preceptor do Setor de Retina do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, ser um reconhecido oftalmologista e especialista em doenças de retina, e pela clínica dispor de aparelhagem adequada para a realização de exames complementares. “Os testes genéticos foram conduzidos entre os meses de abril e outubro, quando tivemos a oportunidade de atender centenas de pacientes com distrofias de retina. Algumas dezenas de pessoas puderam participar do projeto ID Your IRD, porém, atualmente, não estamos incluindo mais pacientes , informa. Para o oftalmologista, o conhecimento sobre as IRDs e o potencial da ciência para lidar com essas condições estão evoluindo rapidamente. Assim, a genotipagem pode ser capaz de identificar a(s) mutação(ões) responsáveis pela perda de visão.
“Com a identificação de novos genes, os testes genéticos podem proporcionar informações valiosas sobre a causa subjacente da perda de visão. De posse desta importante informação, o médico e seu paciente podem estabelecer a melhor conduta para o caso , avalia o especialista, ressaltando que a finalidade do teste era permitir o acesso destes pacientes ao diagnóstico genético da sua condição ocular. “Isto não só traz benefícios psicológicos importantes para eles, como permite um aconselhamento genético mais completo e adequado , enfatiza o pesquisador, ressaltando que a grande maioria destes pacientes está em busca de um diagnóstico mais preciso para seu problema visual e a dúvida carregada ao longo destes anos pode ser melhor esclarecida com a identificação genética da doença.
Outra clínica participante do projeto, a INRET Clínica e Centro de Pesquisa (MG), fundada há 15 anos com o objetivo de oferecer diagnóstico das doenças hereditárias da retina, inicialmente revolucionou com as diversas modalidades de eletrorretinograma, as quais permitiam o diagnóstico das doenças hereditárias da retina mesmo antes das manifestações clínicas e das alterações no exame oftalmológico. “Comprometida com a inovação, a clínica foi a cada ano incorporando novas tecnologias, como a autofluorescência, a tomografia de coerência óptica e o teste genético , relata a doutora oftalmologista pela Universidade Federal de Minas Gerais Fernanda Belga Ottoni Porto, coordenadora do projeto ID Your IRD na INRET.
De acordo com a especialista, o primeiro projeto de identificação do perfil genético da população brasileira com distrofia hereditária da retina foi uma iniciativa da INRET Clínica e Centro de Pesquisa. O projeto de pesquisa realizado entre 2012-2015 permitiu o diagnóstico genético a centenas de pacientes. “Até então era desconhecido o padrão genético da população brasileira com distrofia de retina. Assistíamos ao progresso das pesquisas de tratamento focadas em um gene específico, sem saber se teríamos na nossa população paciente com aqueles genes , relembra a pesquisadora.

Maior acurácia diagnóstica
Fernanda revela que foi muito gratificante ter a oportunidade de identificar centenas de pacientes, cujas distrofias eram causadas pelos genes com pesquisa de tratamento mais avançada e que, portanto, seriam candidatos a testes clínicos ou mesmo a tratamentos em um futuro próximo. “Nossos resultados foram publicados e apresentados em vários congressos nacionais e internacionais, entre eles o congresso da ARVO (The Association for Research in Vision and Ophthalmology). O estudo de uma nova população trouxe muitas informações novas para a comunidade científica e para a compreensão dos mecanismos de doenças , comenta.
Na opinião da oftalmologista, o teste genético permite maior acurácia diagnóstica. “A identificação do gene causador da doença pelo teste genético permite confirmar o diagnóstico com precisão (diagnóstico molecular). A partir daí, o paciente tem melhores condições de acompanhar as novas descobertas, o avanço de pesquisas e as diversas abordagens de tratamento , afirma, esclarecendo que um diagnóstico definitivo pode levar a um benefício direto, fornecendo uma base para a tomada de decisões sobre o tratamento precoce e permitindo encaminhar ao especialista adequado (como nos casos de síndrome de Usher, Alstrom e Bardet-Biedl, por exemplo). “Um diagnóstico definitivo permite melhor organizar a vida, escolher uma profissão, fazer um planejamento de carreira e de aposentadoria , acrescenta.
Para ela, o teste genético permite maior precisão na estimativa do risco de passar a doença para as gerações seguintes (aconselhamento genético). “O padrão de herança pode ser definido com a avaliação da árvore genealógica da família em autossômico dominante, recessivo, ligado ao X e mitocondrial; entretanto, nem sempre essa definição é fácil , afirma. Além disso, a médica aponta que em cerca de 35% dos casos não há outros familiares afetados e o padrão de herança não pode ser definido, a não ser com o teste genético.
A médica explica que uma vez identificado o gene responsável pelos casos de doenças hereditárias da retina em uma família e definido o risco de ter um descendente com o mesmo diagnóstico -, é possível planejar, por exemplo, uma gravidez com reprodução assistida e fazer o teste pré-implantacional nos embriões. “É uma maneira de tratar toda uma geração, um avanço extraordinário da ciência que permite testar os embriões que serão implantados no útero materno e o nascimento dos fetos não acometidos pela doença familiar , destaca.

Fim do programa ID Your IRD
Para Fernanda, a expertise da INRET no diagnóstico das distrofias hereditárias da retina permitiu que a clínica fosse escolhida para participar do projeto ID Your IRD, focado em distrofia predominante dos bastonetes que acometem crianças e adultos jovens. “Realizada em uma grande população com um diagnóstico específico em uma doença rara, este programa trará contribuições relevantes para a ciência. Os pesquisadores dos centros participantes já têm o resultado dos testes e programam com muito entusiasmo a análise conjunta , avalia a pesquisadora.
Apesar do fim do programa, Juliana diz que o trabalho de genotipagem continua. “Os pacientes que tiveram testes negativos terão que ser reanalisados e estratégias de pesquisa poderão ser utilizadas para encontrar variações genéticas de difícil identificação ou novos genes , aponta, salientando que com a melhora da tecnologia de sequenciamento e da análise de bioinformática, a tendência é que estes testes sejam mais eficientes e continuem a diminuir de preço dos próximos anos, permitindo o acesso a mais pessoas.
Para a oftalmologista, trata-se de um exame complementar muito importante para os indivíduos com distrofias de retina, principalmente em uma época em que várias pesquisas clínicas vêm acontecendo. “Foi muito bom ter tido esta oportunidade de participar do projeto e muito gratificante poder ter estes exames de forma gratuita. Aproveito para agradecer à Spark em nome dos pacientes , conclui Juliana.

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