No último mês de outubro de 2023 a Horizon Therapeutics (adquirida pela Amgen em outubro 2023) realizou o simpósio “From knife to new therapeutic approach in TED management: Improving the outcomes for patients.” O evento aconteceu durante o 30º Congresso Internacional de Oculoplástica da SBCPO, realizado no Centro de Convenções Rebouças, em São Paulo. Participaram do simpósio os palestrantes Bobby Korn, membro da “American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery“ professor de oftalmologia e cirurgia plástica da Universidade de San Diego, Califórnia; e Mariluze Sardinha, chefe do serviço de Oculoplástica e Órbita da residência de Oftalmologia do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia (UFBA); e do painel de discussão Ana Rosa Pimentel, professora adjunta da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), e Augusto Cruz, professor titular da Universidade de São Paulo (USP).
Os palestrantes apresentaram um panorama geral sobre a Doença Ocular da Tireoide (DOT) e abordaram sobre a evolução no tratamento. Trata-se de uma condição autoimune debilitante e desfigurante que pode ameaçar a visão, estando associada à alteração tecidual na órbita, inflamação, proptose, dor e diplopia. Estima-se que, no mundo, a DOT afete 16 a cada 100 mil mulheres e 2,9 a cada 100 mil homens. Apesar de ser mais frequente entre as pessoas do sexo feminino, a forma mais grave da doença é mais comum em homens e em tabagistas.
O tratamento da DOT envolve uma atenção multidisciplinar – incluindo endocrinologistas e oftalmologistas especializados em órbita e cirurgia plástica ocular. Até pouco tempo atrás, as opções terapêuticas utilizadas não haviam sido avaliadas em estudos clínicos controlados e randomizados e o tratamento baseava-se em medidas locais, medicamentos imunossupressores, radioterapia e intervenção cirúrgica – cenário que tem mudado graças ao melhor entendimento da fisiopatologia e consequentemente no desenvolvimento de novas terapias alvo específicas para a doença.
Uma delas, o TEPEZZA® (teprotumumabe), é a primeira e única terapia aprovada recentemente pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para a DOT ativa (7). O medicamento está disponível no Brasil e nos Estados Unidos, país onde há cerca de 15 mil pacientes tratados com o teprotumumabe. Durante o simpósio, a Dra. Mariluze falou sobre as opções e limitações dos tratamentos atuais e contou que a doença é classificada por atividade (ativa ou inativa) e por gravidade (leve, moderada a grave, e muito grave). “Quando a DOT está ativa, o objetivo do tratamento é suprimir a inflamação e eliminar complicações. Normalmente, isso é possível com tratamento médico e uso de imunossupressores, que são mais eficazes para aqueles cuja doença começou entre seis e nove meses”, relatou.
Segundo a Dra. Mariluze, para pacientes que têm a doença de forma leve, na fase ativa, o tratamento será mais conservador e envolve o uso de lubrificantes, oclusão ocular durante a noite, uso de óculos escuros, além do uso de toxina botulínica e ácido hialurônico para melhorar a refração palpebral. A médica disse ainda que uma exceção nos quadros leves é o uso de drogas imunossupressoras quando a DOT apresenta impacto na qualidade de vida do paciente.
Já para os pacientes com atividade inflamatória que apresentam a doença na forma moderada a grave, a médica apontou que tratamentos de primeira linha são recomendados pelas sociedades americana e europeia de tireoide e envolve glicocorticoide na forma venosa.
Na sequência, Dr. Korn comentou sobre os estudos clínicos que levaram ao desenvolvimento do TEPEZZA®. Um dos pontos mais importantes é a resposta à proptose. Oitenta e três por cento dos pacientes tratados com o medicamento tiveram uma melhora significativa na proptose bem como o medicamento também melhorou a diplopia.
Quanto às reações adversas, o palestrante abordou que o medicamento é muito bem tolerado e contou que recebe muitas perguntas sobre a segurança, mas não houve nenhuma preocupação adicional de segurança na análise de longo prazo após o término do estudo em relação aos eventos adversos. Ele ainda pontuou que os efeitos colaterais mais comuns relatados foram espasmos musculares, náusea, alopecia e diarreia, e ainda comentou que 89% dos pacientes que iniciaram o medicamento continuam o tratamento completo até ao final. Tiveram também alguns casos de alteração auditiva e o médico suge a realização de um audiograma antes e após o tratamento.
Segundo Dr. Korn, outro ponto relevante do TEPEZZA® se refere à diplopia, na qual cerca de 70% dos pacientes tiveram melhora. Sem contar que as pessoas tratadas com o medicamento têm uma melhora na qualidade de vida de 12 pontos percentuais. O médico também fez uma linha do tempo sobre o passado, presente e o futuro do tratamento da DOT e falou sobre suas experiências no uso de TEPEZZA® nos Estados Unidos.
Ele questionou à plateia sobre qual seria o estado da arte para o tratamento da DOT. Em seguida, deu um exemplo de como maneja seus pacientes e apresentou o caso de uma mulher de 38 anos que chegou ao consultório com queixas de que os olhos estavam continuamente irritados, vermelhos e que doíam o tempo todo. Ela trabalha com análise de dados e estava com dificuldade de olhar as planilhas no computador. Teve a qualidade de vida afetada e os colegas de trabalho perguntavam se ela havia “bebido” por causa da condição dos olhos. Essa paciente teve doença de Graves há dois anos, usou lágrima artificial, corticosteroides e estaminas, e o tratamento não ajudou em nada na DOT.A escala de inflamação dela quando chegou à clínica era de 5, DOT ativa, doença sintomática sem indicação urgente de tratamento pelos guidelines. e Dr. Korn relatou que a paciente não teve sucesso com o manejo conservador da doença e os sintomas impactavam bastante a sua vida pessoal e profissional
Uma vez que foi aprovado nos EUA, a opção foi seguir o tratamento com o TEPEZZA®. Doze semanas depois da última infusão, a paciente estava melhor e sem sinais e sintomas de DOT Segundo ele, o resultado foi notável e a paciente não tinha outra opção naquele momento, já que a terapia com corticoide não atua na fisiopatologia da doença e não tinha funcionado e a paciente ainda não era candidata à cirurgia porque estava na fase ativa da doença. DR. Korn contou que “a paciente está feliz quanto à redução de proptose, de 2 mm no caso dela, e a “escala de atividade clínica” caiu de 5 para zero, sem contar que a sua qualidade de vida melhorou muito”.
Ao considerar o uso desse medicamento, Korn comentou que tem uma conversa bem detalhada com o/a paciente sobre os benefícios e as considerações. Por exemplo, quem tem hiperglicemia precisa ter o acompanhamento de um endocrinologista em caso de limitação auditiva, o médico pede um audiograma de base e acompanha ao longo do tratamento caso o paciente tenha doença inflamatória intestinal, a condição pode piorar, então pode ser uma contraindicação.
Além de informar todos os benefícios clínicos e eventos adversos, o médico também costuma pedir exames de sangue e de imagem para avaliar a função tireoidiana antes de iniciar o tratamento. Avaliados todos os exames, o médico dá início ao tratamento, que consiste em 1 infusão a cada 3 semanas, totalizando 8 infusões. Durante a apresentação, ele deu à plateia um exemplo sobre como maneja o paciente nesse período. Dr. Korn costuma fazer uma consulta após a primeira, a quarta e a última infusão, ou até antes, se houver reação adversa, e caso o paciente tenha alguma questão auditiva, faz um audiograma pós-tratamento e também ressonância magnética para avaliar se houve alguma alteração.
Como recado final, Dr. Korn resumiu a importância de monitorar cuidadosamente os pacientes com o objetivo principal de melhorar sua qualidade de vida; apontou que é relevante coordenar o tratamento com os especialistas conforme necessário; e comentou sobre as melhorias clínicas significativas e rápidas nos pacientes quando tratados com o TEPEZZA® – incluindo não só a redução da proptose como a única mensuração de sucesso do tratamento; bem como a ação nos músculos/ tecidos extraoculares de forma altamente específica que reflete em melhoras dos sintomas.
A doença ocular da tireoide e o TEPEZZA®
A DOT é uma doença autoimune rara, debilitante e desfigurante que ocorre com mais frequência em pessoas que vivem com a Doença de Graves. Ela é causada por autoanticorpos que ativam um complexo de sinalização mediado pelo receptor do IGF-1 (o IGF-1R) de células dentro do espaço retro-orbital, o que leva a uma cascata de efeitos negativos que podem causar danos irreversíveis a longo prazo, incluindo a cegueira. Os primeiros sinais e sintomas da DOT ativa podem incluir olhos secos e sensação de areia; vermelhidão, inchaço e lacrimejamento excessivo; retração palpebral; proptose, pressão e/ou dor atrás dos olhos; e diplopia.
O TEPEZZA® é um anticorpo monoclonal inibidor do receptor do fator de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1R), sendo o primeiro tratamento no mundo aprovado para a DOT. Em relação à posologia, o medicamento é administrado aos pacientes uma vez a cada três semanas, totalizando oito infusões. Consulte a bula do medicamento para maiores informações.
