Novas diretrizes na oftalmopediatria

Com base em revisão bibliográfica e na experiência clínica de um comitê de especialistas da Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica (SBOP), o jornal Arquivos Brasileiros de Oftalmologia publicou, recentemente, o artigo “Diretrizes brasileiras sobre avaliação oftalmológica de crianças saudáveis menores de 5 anos: exames recomendados e frequência”, cujo objetivo é fornecer orientações sobre a frequência e os componentes da avaliação oftalmológica para crianças saudáveis de 0 a 5 anos. 

A relevância dessas novas diretrizes está no fato de que os erros de refração não corrigidos podem ser responsáveis por até 69% dos problemas visuais que ocorrem na infância. Dependendo do grau de erro refrativo e da idade da criança, esses problemas podem levar à deficiência visual, caso não sejam corrigidos. Na faixa etária escolar, os erros de refração não corrigidos são considerados um problema de saúde pública e são a principal causa de deficiência visual em crianças em todo o mundo. Na América Latina, aproximadamente 23 milhões de crianças apresentam problemas de visão relacionados a erros de refração não corrigidos que podem afetar seu desenvolvimento, escolaridade e desempenho social, segundo a Organização Mundial da Saúde e o Conselho Brasileiro de Oftalmologia.

Essas novas diretrizes foram desenvolvidas com base na literatura médica e na experiência clínica de um comitê de especialistas da SBOT. Foram realizadas buscas no PubMed/Medline, com publicações selecionadas não restritas a revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados ou estudos observacionais. Quando pertinente, o método Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) foi aplicado. Com relação a questões sem evidências científicas, as recomendações foram baseadas no consenso de especialistas. Além disso, foram revisadas as recomendações da American Academy of Pediatrics, American Association of Pediatric Ophthalmology and Strabismus, American Academy of Ophthalmology, Royal College of Ophthalmologists e Canadian Ophthalmological Society. O documento final foi aprovado pela SBOP e pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

O questionário foi respondido por 193 integrantes da SBOP. Destes, 73,6% recomendaram exame oftalmológico completo em crianças saudáveis durante o primeiro ano de vida. Rosseto e colaboradores, autores do estudo, descreveram que houve ligeira redução no percentual de recomendações associadas ao aumento do tempo de prática clínica do oftalmologista. 

Segundo as novas diretrizes, uma criança com desenvolvimento neuropsicomotor adequado à idade deve ser considerada saudável, especialmente na ausência de: 

Anormalidade ocular aparente.

Como leucocoria, ptose, nistagmo ou estrabismo.

Prematuridade extrema.

Bebês com peso d” 1.500 g ou com idade gestacional d” 32 semanas.

Exposição a doenças infecciosas transmissíveis verticalmente.

Como toxoplasmose, sífilis, citomegalovírus ou vírus Zika.

Doenças associadas a manifestações oculares.

Como distúrbios metabólicos, artrite idiopática juvenil ou síndrome de Down.

História familiar de doenças oculares na infância.

Como catarata, glaucoma ou retinoblastoma.

Suspeita clínica de déficit visual. 

Na presença de qualquer um dos itens acima, um exame oftalmológico completo por um oftalmologista, idealmente dentro de 1 mês após o reconhecimento da condição, é recomendado, independentemente do resultado do teste do reflexo vermelho, também conhecido como “teste do olhinho .

– O teste do reflexo vermelho deve ser realizado até 72 horas de vida e repetido pelo pediatra durante as consultas de puericultura pelo menos três vezes ao ano durante os primeiros 3 anos de vida. A falha de visualização ou anormalidades do reflexo são indicações para um encaminhamento urgente para um oftalmologista.

– A avaliação de rotina da função visual apropriada para a idade de bebês e crianças durante os primeiros 3 anos de vida deve ser realizada por um provedor de cuidados de saúde primários ou pediatra. Devem ser realizados: inspeção dos olhos e anexos (pálpebras, córnea, conjuntiva, íris e pupila), avaliação apropriada da função visual para a idade, fixação ocular e alinhamento dos olhos. É importante também avaliar os marcos de desenvolvimento. Bebês que não fazem contato visual nos primeiros 2 meses de vida ou não mostram sorriso social ou percepção das próprias mãos aos 3 meses, que não pegam brinquedos aos 6 meses, ou que não reconhecem rostos aos 11 meses devem ser encaminhados para a avaliação de um oftalmologista.

– Crianças de 6 a 12 meses podem ser submetidas a um exame oftalmológico completo. Se possível, um exame oftalmológico abrangente pode ser realizado entre 6 e 12 meses de idade. Até os 36 meses de idade, o pediatra deve avaliar os marcos de desenvolvimento visual do bebê, avaliação apropriada da função visual para a idade, fixação ocular e alinhamento dos olhos.

– Crianças de 3 a 5 anos (idealmente aos 3 anos) devem ser submetidas a um exame oftalmológico completo. Indica-se a realização de, pelo menos, um exame anual completo em crianças saudáveis entre idades de três e cinco anos. O exame deve incluir, no mínimo, inspeção dos olhos e anexos, avaliação da função visual apropriada para a idade, avaliações da motilidade e alinhamento ocular e refração cicloplégica de fundo dilatado.

 

Os autores destacam que triagens repetidas são importantes na infância, pois uma única avaliação pode ser insuficiente por diferentes razões, dependendo da faixa etária da criança e da cooperação. Se a criança não puder fazer o teste de triagem, o teste deve ser repetido em até 6 meses, pois a repetição do exame aumenta a probabilidade de detecção de problema visual. 

Por fim, Rosseto e colaboradores descreveram que essa diretriz não se destina a definir ou servir como um padrão legal para cuidados médicos e, portanto, não deve ser usada como um recurso legal, pois não pode fornecer orientação individualizada para todos os pacientes em todas as circunstâncias. Além disso, de acordo com o artigo, os intervalos de exame recomendados também podem ser do interesse do público em geral e dos formuladores de políticas de saúde pública. Sabendo da diversidade na estrutura financeira e de saúde das diferentes regiões brasileiras, essa diretriz pode, portanto, servir de base para a defesa da atenção básica à visão da população pediátrica em áreas carentes.