O que oftalmologista geral precisa saber sobre retinopatia diabética

Kátia Delalíbera é Médica oftalmologista – Especialista em Retina e Vítreo – Centro Brasileiro da Visão Hospital de Olhos; Post-doctoral associate, Retina Department, Wilmer Eye Institute, Johns Hopkins University School of Medicine.

O diabetes mellitus (DM) é uma epidemia mundial cuja incidência vem aumentando de forma relevante ao longo dos anos. Levantamento da Federação Internacional de Diabetes mostrou haver no mundo, em 2015, 415 milhões de pessoas com diabetes, cifra que deverá chegar a 642 milhões em 2040.(1-4) Não existem no Brasil números absolutos; entretanto, a Sociedade Brasileira de Diabetes divulgou em 2015 haver no país cerca de 14,3 milhões (12,9 a 15,8) de indivíduos diabéticos, o que torna o Brasil o 4º em números absolutos, atrás da China, Índia e EUA.3 Diversas fontes estimam gasto anual, no Brasil, de R$ 9,4 bilhões no tratamento do diabetes e suas sequelas em vários órgãos.(2,5,6) A Organização Mundial da Saúde (OMS) afirma que a doença mata 72 mil pessoas por ano no Brasil e é responsável pela cegueira em 1,8 milhão de pessoas em todo o mundo. 

A retinopatia diabética está entre as maiores causas de cegueira irreversível no mundo todo, atingindo de forma impactante os pacientes diabéticos em idade produtiva. A RD é responsável por 5% a 8% dos casos de cegueira instalados e responde por 12% dos novos casos. O paciente diabético tem 30 vezes mais chance de desenvolver cegueira e estima-se que 50% dos diabéticos há mais de 10 anos têm risco de desenvolver RD.(7)

É estimado que uma em cada 12 pessoas acima de 40 anos de idade com diabetes apresente algum grau avançado de comprometimento retiniano que pode ameaçar a visão causado pela retinopatia diabética, incluindo edema macular diabético ou retinopatia diabética proliferativa.(8)

 

Figura 1: Retinografia colorida. RD não proliferativa moderada com edema macular clinicamente significativos envolvendo a região macular. 

 

Figura 2: Retinografia colorida. RD proliferativa de alto risco com neovasos no disco óptico e na retina, hemorragias retinianas difusas nos quatro quadrantes e áreas de IRMA. 

 

Entre os fatores de risco para a retinopatia diabética estão aqueles relacionados à presença do DM, como duração da doença, controle glicêmico e nefropatia diabética, e fatores não relacionados diretamente ao DM, como hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, fatores ambientais e oculares.(9)

A retinopatia diabética tem início nos capilares retinianos pelo comprometimento da barreira hematorretiniana interna. Os estágios não proliferativos da RD são caracterizados por alterações vasculares como microaneurismas, hemorragias intrarretinianas, dilatação venosa e exsudatos algodonosos. O aumento da permeabilidade vascular pode resultar em aumento da espessura retiniana (edema) e depósito de lipídeos (exsudatos duros).(10) Edema macular clinicamente significativo (CSME) é o termo comumente usado para descrever áreas de aumento da espessura retiniana e/ou exsudatos duros adjacentes que envolvem o centro da mácula e deve ser considerado para tratamento imediato.

As alterações fundoscópicas seguem um curso progressivo, desde a RD leve, até a moderada e a grave, caracterizadas por oclusão vascular, resultando na liberação de substâncias como o VEGF (fator de crescimento vascular retiniano) nas áreas de retina isquêmica e, por consequência, instalação do edema macular e proliferação fibrovascular secundária ao aparecimento de neovasos na retina e na face posterior do vítreo.

A cegueira está associada à fase avançada do edema de mácula e/ou RD proliferativa e suas manifestações: neovascularização na retina ou no disco óptico, hemorragia pré-retiniana ou vítrea, proliferação fibrovascular que pode resultar em contração e descolamento de retina tracional e/ou regmatogênico.

A avaliação do paciente diabético inclui, além da história clínica (duração do diabetes, controle glicêmico e HbA1c), exame oftalmológico completo, incluindo oftalmoscopia indireta e biomicroscopia posterior sob midríase. Exames complementares que buscam identificar e quantificar alterações vasculares e infiltrativas na retina incluem retinografia colorida e monocromática, angiofluoresceinografia, ecografia ocular, tomografia de coerência óptica da mácula (OCT- B) e mais recentemente ângio-OCT (OCT-A), que faz o estudo da circulação retiniana superficial e profunda sem a injeção de corante endovenoso (fluoresceína). Recentemente, os estudos multimodais empregando os diversos métodos diagnósticos ampliaram o necessário diagnóstico precoce e acompanhamento de resultados dos diversos protocolos de tratamento.(11)

Pessoas com diabetes tipo 1 devem ser avaliadas anualmente com exame de fundo de olho para avaliação de acometimento retiniano após cinco anos do diagnóstico da doença e aquelas com diabetes tipo 2 devem ser examinadas já no momento do diagnóstico e anualmente a partir de então.

Mulheres que desenvolvem diabetes gestacional não requerem exame fundoscópico durante a gestação, pelo baixo risco de desenvolverem retinopatia diabética. No entanto, pacientes diabéticas que se tornam gestantes devem ser avaliadas precoce e intensamente já no início e durante a gestação.

O encaminhamento precoce do paciente diabético do oftalmologista geral para o especialista em retina e vítreo é importante em todas as formas de retinopatia diabética.

 

O diagnóstico precoce e o tratamento imediato do edema macular diabético, quando indicados, podem prevenir a piora da visão e a cegueira. Um grande estudo multicêntrico realizado nos Estados Unidos e denominado ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) demonstrou que o tratamento com fotocoagulação a laser focal/grid pode reduzir em 50% o risco de perda visual moderada provocada pelo edema macular diabético em cinco anos.(12-14) Além do mais, recentemente o desenvolvimento de substâncias chamadas anti-VEGF (anticorpos monoclonais que combatem a ação de VEGF na retina) e aplicadas dentro do olho na forma de injeções intravítreas tem emergido como tratamento para o edema macular diabético.

Vários estudos demonstraram os benefícios da terapia anti-VEGF nos casos de edema macular envolvendo o centro da mácula. Atualmente, o uso de anti-VEGF é o tratamento de escolha nesses casos, usado isolado ou em combinação com a fotocoagulação a laser na manutenção ou na melhora da visão.(12,16,17)

Um estudo clínico multicêntrico conduzido pelo Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR.net) demonstrou que o tratamento com injeções intravítreas de ranibizumabe (Lucentis), associado a laser focal tardio (até 24 semanas após a injeção inicial), teve melhores resultados visuais quando comparado ao tratamento apenas com laser focal em pacientes com edema macular diabético envolvendo a fóvea.(12,22)

Da mesma forma, os estudos VIVID e VISTA tiveram como objetivo avaliar a segurança e eficácia do aflibercepte (Eylia) intravítreo comparado ao laser macular focal para o tratamento do edema macular diabético. O ganho de visão foi estatisticamente superior para os grupos de tratamento com aflibercepte comparado ao laser.(18)

Um estudo recente mostrou que a dexametasona em forma de implante intravítreo biodegradável de liberação lenta (Ozurdex) resultou em melhoras na acuidade visual e espessura macular em pacientes com edema macular diabético persistente.(19) 

Muito recentemente, o Protocolo S do DRCR.net mostrou que o uso de anti-VEGF (ranibizumabe) pode ser uma alternativa ao tratamento com panfotocoagulação nos casos de RD proliferativa (RDP), principalmente se houver edema macular diabético associado.20,21 Embora a panfotocoagulação a laser continue sendo o tratamento de escolha, vem crescendo o emprego dos antiangiogênicos, de forma isolada ou combinada a laserterapia, em casos de RD proliferativa. Ainda nos casos com RDP e indicação de vitrectomia, a injeção intravítrea do anti-VEGF cinco dias antes da cirurgia oferece melhor prognóstico anatômico e funcional.

A vitrectomia tem indicação formal no paciente com RDP e descolamento de retina, nos casos com envolvimento macular, nas hemorragias vítreas persistentes, e nos edemas maculares secundários a tração vítreomacular. As tecnologias de pequeno calibre trouxeram avanço significativo no resultado favorável da vitrectomia, principalmente na facilitação da remoção dos tecidos cicatriciais, na diminuição do tempo cirúrgico, no menor tempo de cicatrização e na diminuição significativa das complicações pós-operatórias.

Como dizia Duke-Elder no seu célebre tratado de oftalmologia há várias décadas: “A retinopatia diabética é o maior desafio da oftalmologia da minha geração”. Ouso adicionar que continua sendo. Entretanto, recentemente, apesar da crescente epidemia mundial do diabetes, as novas tecnologias diagnósticas e terapêuticas e o enfrentamento do problema pelo oftalmologista têm conseguido amenizar ou diminuir a cegueira por esta complexa doença.

 

1.Global report on diabetes. World Health Organization, Geneva, 2016.

2. Ávila MP, Alves M, Nishi M. CBO 2015 – Condições de Saúde Ocular no Brasil em 2015.

3. Schellini SA, Carvalho GM, Rendeiro FS, Padovani CR & Hirai FE. Prevalence of diabetes and diabetic retinopathy in a Brazilian population. Ophthalmic Epidemiology 2014;21(1):33-38.

4. Shaw JE, Sicree RA, Zimmet PZ. Global estimates of the prevalence of diabetes for2010 and 2030. Diabetes Res Clin Pract 2010;87:4 14

5.Klein R, Klein BE, Moss SE. Visual impairment in diabetes. Ophthalmology 1984;91(1):1-9. 

6. Eppens MC, Craig ME, Cusumano J, et al. Prevalence of diabetes complications in adolescents with type 2 compared with type 1 diabetes. Diabetes Care 2006;29(6):1300-6.

7. Cowie CC, Rust KF, Byrd-Holt DD, et al. Prevalence of diabetes and impaired fasting glucose in adults in the U.S. population: National Health And Nutrition Examination Survey 1999-2002. Diabetes Care 2006;29(6):1263-8.

8. Danaei G, Finucane MM, Lu Y, et al. National, regional, and global trends in fasting plasma glucose and diabetes prevalence since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 370 country-years and 2.7 million participants. Lancet 2011;378(9785):31-40.

9. Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmol 1984;102(4):520-6.

10. Ferris FL, III. How effective are treatments for diabetic retinopathy? JAMA 1993;269(10):1290-1.

11. Garcia JMB, et al. Diabetic macular ischemia diagnosis: comparison between optical coherence tomography angiography and fluorescein angiography. Journal of Ophthalmology 2016;2016:1-6

12. Elman MJ, Qin H, Aiello LP, et al. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Intravitreal ranibizumab for diabetic macular edema with prompt versus deferred laser treatment: three-year randomized trial results. Ophthalmology 2012;119(11):2312-8.

13. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Arch Ophthalmol 1985;103(12):1796-806.

14. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Early photocoagulation for diabetic retinopathy: ETDRS report number 9. Ophthalmology 1991;98(5 Suppl):766-85.

15. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Focal photocoagulation treatment of diabetic macular edema. Relationship of treatment effect to fluorescein angiographic and other retinal characteristics at baseline: ETDRS report number 19. Arch Ophthalmol 1995;113(9):1144-55.

16. Do DV, Nguyen QD, Khwaja AA, et al. READ-2 Study Group. Ranibizumab for edema of the macula in diabetes study: 3-year outcomes and the need for prolonged frequent treatment. JAMA Ophthalmol 2013;131(2):139-45. 

17. Brown DM, Nguyen QD, Marcus DM, et al. RIDE and RISE Research Group. Long-term outcomes of ranibizumab therapy for diabetic macular edema: the 36-month results from two phase III trials: RISE and RIDE. Ophthalmology 2013;120(10):2013-22.

18. Heier JS, et al. Intravitreal aflibercept for diabetic macular edema: 148-week results from the VISTA and VIVID studies. Ophthalmology. 2016 Nov;123(11):2376-2385

19. Kuppermann BD, Blumenkranz MS, Haller JA, et al. Randomized controlled study of an intravitreous dexamethasone drug delivery system in pacients with persistent macular edema. Arch Ophthalmol 2007;125:309 317.

20. Writing Committee for the Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Panretinal photocoagulation vs intravitreous ranibizumab for proliferative diabetic retinopathy: a randomized clinical trial. JAMA 2015;314(20):2137-46. 

21. Olsen TW. Anti-VEGF pharmacotherapy as an alternative to panretinal laser photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy. JAMA 2015;314(20):2135-6.

22. Elman MJ, Bressler NM, Qin H, et al. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Expanded 2-year follow-up of ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema. Ophthalmology 2011;118(4):609-14.