Iniciativa da revista Universo visual e que contou com a participação dos médicos oftalmologistas Débora Espada Sivuchin, gerente de Educação Profissional da Johnson & Johnson Vision Brasil, que moderou o evento, e Paulo Eduardo Comegno, diretor da Clínica de Olhos Jund Eye e também speaker da Johnson & Johnson, que respondeu às perguntas conduzidas pela especialista.
De acordo com Comegno, um dos grandes desafios de diagnosticar e tratar a doença do olho seco é o fato de haver uma dissociação muito grande entre sinais e sintomas em como os pacientes se apresentam. “É bastante comum um paciente com múltiplas queixas em que, ao exame oftalmológico específico, na busca ativa por sinais da doença, acabamos não encontrando nada que justifique”, esclarece o médico. Diante disso, ele diz que o oftalmologista precisa voltar sua atenção para outros tipos de patologias que possam mimetizar as queixas semelhantes às do olho seco. “Como, por exemplo, algo relacionado à exposição ambiental ou fatores de risco que a pessoa apresente durante a sua atividade”, completa.
E ainda, segundo o especialista, em outras doenças, como conjuntivocálase, alergias oculares e alterações de imagem de pálpebra, que não se pode deixar de avaliar e não se deve confundir com a doença do olho seco. “É muito fácil tratarmos alguém que apresenta sinais e sintomas da doença quando estes fazem sentido para nós e para o paciente”, observa, ressaltando que, por outro lado, é muito difícil convencer um paciente que não tem sintomas, mas que apresenta um corolário muito grande de sinais no exame oftalmológico, principalmente quando se faz a busca ativa de sinais para a doença do olho seco, que é o que o profissional acaba fazendo em sua rotina hoje em dia.
Em relação à necessidade de uma investigação um pouco mais apurada – e se essa busca deve fazer parte da rotina dos oftalmologistas -, Comegno diz que aqueles pacientes que fazem o pré-operatório habitual, por exemplo, para uma cirurgia de facoemulsificação, ele realiza uma biometria, às vezes até a avaliação da mácula com tomografia, aberrometria, ângulo kappa etc., e o resultado muitas vezes não sai como o paciente esperava. “Quando eu passei a observar com mais atenção essa parte da superfície anterior do filme lacrimal, isso explicou muitas coisas para mim, portanto hoje faz parte do meu pós-operatório, além de tudo que eu citei anteriormente, uma avaliação um pouco mais atenciosa do filme lacrimal”, revela o cirurgião.
Ele comenta que hoje há equipamentos mais especializados para esse diagnóstico, entretanto, para o dia o dia do oftalmologista, deve-se fazer uma inspeção da margem palpebral e uma expressão das glândulas de meibomius para verificar se elas têm uma drenagem adequada, qual o tipo de secreção que está saindo e se existe vascularização na borda da pálpebra, indicando um processo inflamatório ativo. Além disso, o uso do colírio de fluoresceína informa muito como é a estrutura, a homeostase desse filme lacrimal, se o tempo de ruptura está diminuindo ou não, e se existe ceratite associada a um ressecamento mais crônico. “Tudo isso acaba muitas vezes fazendo até com que a gente adie o procedimento cirúrgico e repita os exames pré-operatórios, uma vez que pode ter um impacto, por exemplo, na determinação, principalmente, do astigmatismo corneano, no qual muitas vezes acabamos indicando uma lente tórica para o paciente quando ele não tem, na verdade, esse astigmatismo”, orienta o médico.
Comegno salienta que sempre recomenda ao paciente que espere um pouco, trate a superfície ocular e repita, eventualmente, os exames para obter dados mais confiáveis. Ele lembra que o filme lacrimal é a primeira estrutura refrativa do sistema óptico ocular. “Se a imagem, ao passar por um filme lacrimal, já passa degradada, isso irá fazer com que ela se potencialize ao longo das outras estruturas até chegar à macula; dessa maneira, tratar o filme lacrimal é fundamental para uma boa qualidade visual”, enfatiza. Em relação à definição do tratamento, o oftalmologista esclarece que existe, como em qualquer doença, um estadiamento em função de qual o grau de gravidade da doença, assim, para os estágios iniciais do olho seco, normalmente não se recomendam os procedimentos de alta tecnologia, uma vez que os tratamentos mais comuns, como por exemplo higiene palpebral, calor local, modificação de hábitos alimentares, ingesta hídrica, controle ambiental e uso de um colírio lubrificante de boa qualidade, acabam resolvendo uma boa parte dos casos.
“No entanto, eu acho muito importante diferenciarmos quando vamos tratar o paciente que tem algumas informações que até pouco tempo atrás eram mais difíceis de obter em uma consulta e atualmente são relativamente fáceis, que é fazer a avaliação das glândulas meibomianas através de uma micrografia”, relata. Para o médico, isso tem um impacto enorme no tratamento e na interpretação de qual é a melhor conduta terapêutica para esse paciente. “Se estamos diante de um indivíduo que tem uma atrofia severa das glândulas, muitas vezes nenhum tipo de tratamento trará um grande benefício para ele. Em contrapartida, se esse paciente tem glândulas viáveis, mas apresenta obstrução dos orifícios, daí, provavelmente, o tratamento clínico não é capaz de resolver e, portanto, é uma ótima indicação esses procedimentos de alta tecnologia”, afirma o especialista.
Ele declara que ativar o funcionamento glandular, liberando essas obstruções, propiciará a saída da secreção glandular e a lubrificação adequada dos olhos. “Essas técnicas têm os seus lugares, sem dúvida, mas não podemos deixar de levar em conta que são procedimentos relativamente de custo elevado, sendo assim o paciente acaba tendo uma expectativa muito grande quando faz um tratamento como esse, de que terá uma melhora significativa, e de fato ele tem, o que diferencia esses tratamentos é que a melhora é mais rápida”, analisa, esclarecendo que a resposta ao procedimento é realmente muito mais imediata, mas que um bom exame é o que define o melhor tratamento para cada fase da doença.
Tecnologias de ponta
Comegno diz ser extremamente importante a prospecção ativa dos pacientes. Ele revela que quando iniciou o tratamento com o Lipi Flow tendo também à disposição o Lipi Scan, que é um aparelho que faz uma triagem das glândulas -, imaginava, inicialmente, um cenário no qual iria fazer essa imagem apenas em pacientes a partir de uma determinada faixa etária, porém, observou ao longo do tempo que esses processos de atrofia das glândulas não é mais exclusivo de pessoas de mais idade. “Tanto é que eu fui regredindo a indicação e atualmente faço em praticamente todo paciente que nos procura e é surpreendente como conseguimos identificar adolescentes, jovens e até mesmo crianças que têm já algum grau de atrofia glandular, o que é absolutamente inesperado”, afirma.
Na opinião do cirurgião, esse fato tem a ver, fundamentalmente, com o uso de telas. “Nas glândulas de meibomius, um mecanismo essencial e que faz com que elas liberem o seu conteúdo é o ato de piscar e as pessoas que ficam muito tempo em tela piscam muito menos do que deveriam, com isso a secreção começa a ficar retida dentro da glândula e começa a haver uma pressão muito grande dentro do ácino glandular, levando a um processo inflamatório e, na sequência, um processo de atrofia, que é irreversível”, revela o oftalmologista. “Dessa forma, temos que estimular as pessoas a piscar, é importante lembrá-las de que é preciso fazer pausas contínuas enquanto estão em uso das telas”, recomenda.
Voltando ao uso de tecnologias, o médico diz que sua experiência com o Lipi Flow é bastante interessante; o primeiro equipamento instalado no Brasil foi em sua clínica e ele foi o primeiro paciente a ser submetido ao tratamento. “Eu fiz questão de ser o primeiro. Eu tinha alguns sintomas de olho seco que, até então, não conseguia resolver. Basicamente, fotofobia e flutuação de visão, e quando eu fiz esse procedimento, praticamente de imediato parei de ter esses dois sintomas”, relata Comegno. Ele observa que a visão instável, flutuante, é um dos sintomas mais comuns e menos conhecidos da doença do olho seco, assim como fotofobia e também lacrimejamento. “Os pacientes ficam surpresos quando falamos para eles que o olho lacrimeja porque está seco, que a visão é instável porque o filme lacrimal não é de boa qualidade e que a fotofobia ocorre porque eles não têm uma lubrificação que proteja seu olho da claridade”, comenta.
“O Lipi Flow tem uma capacidade muito rápida de restabelecer essa drenagem das glândulas e há uma consequente melhora da sintomatologia”, aponta, revelando que não tem experiência com outro tipo de tratamento relacionado à pulsação térmica em que se faz simultaneamente o aquecimento das glândulas tanto pela face interna da pálpebra (conjuntiva tarsal) quanto pela face externa, diretamente na pele. “O Lipi Flow é um procedimento controlado, que dura aproximadamente 12 minutos, e quando essa secreção já está mais fluidificada pelo calor, começa a haver a ordenha para eliminar essa secreção”, declara o especialista, esclarecendo que também utiliza luz pulsada para casos em que predominantemente se observam sinais de inflamação ocular.
Esses sinais, segundo o médico, englobam, basicamente, a presença de telangiectasias na margem palpebral ou até mesmo uma margem palpebral mais espessada. “São sinais que favorecem o tratamento com a luz pulsada, no qual haverá uma diminuição da liberação desses mediadores inflamatórios na pálpebra e que estão diretamente relacionados à fisiopatologia da doença do olho seco , informa, pontuando que a doença do olho seco é multifatorial e é muito importante observar os fenômenos inflamatórios, a hiperosmolaridade e as alterações relacionadas à inervação corneana. “Esse tipo de tratamento faz uma nova modulação dessas estruturas glandulares, mas lembrando que é importante que se faça nesses casos a expressão manual , orienta o especialista.
Ele comenta que a luz pulsada não tem a capacidade de evacuar as glândulas. “Ela pode causar até uma certa emulsificação das glândulas, mas elas precisam ser evacuadas manualmente, e isso é um procedimento realmente um pouco mais desagradável, enquanto o procedimento com o Lipi Flow é mais confortável, mais controlado”, informa o cirurgião. Ele diz que o paciente sente um conforto muito grande para fazer esse tratamento e, muitas vezes, quando há uma associação importante entre uma forma obstrutiva da disfunção glandular com uma forma inflamatória, a junção desses dois procedimentos é muito melhor, pois um tratamento potencializa o outro.
O médico conta que a sua experiência foi muito favorável com esse tratamento e que já utiliza a tecnologia há três anos. “É realmente muito confortável, tem paciente que chega até a dormir, é bem tranquilo de fazer”, revela, enfatizando que os pacientes notam uma melhora muito rápida, mas, de maneira geral, o resultado final desse tipo de procedimento irá mostrar uma melhoria significativa entre a sexta e oitava semana após a realização. “E tem uma durabilidade média em torno de 12 a 18 meses, e é importante que seja feita uma manutenção para que o efeito se potencialize e se prolongue”, acrescenta. Com o procedimento, conforme ele ressalta, muitas vezes é possível diminuir significativamente a necessidade de uso de colírios a base de antibióticos e anti-inflamatórios, e o paciente acaba realizando um tratamento muito natural.
“A terapêutica acaba sendo feita apenas à base de limpeza palpebral, calor local e, ocasionalmente, um colírio lubrificante. Cai muito a necessidade de pingar colírios e os pacientes começam a produzir lágrimas de boa qualidade”, continua o especialista, salientando que o retorno do paciente é dentro de um período de seis a oito semanas, um intervalo bastante adequado para reavaliar se de fato houve uma melhora. “E eu sempre pergunto para o paciente de uma forma subjetiva quanto por cento ele acha que melhorou. Isso é subjetivo, mas temos uma métrica objetiva também, todos os pacientes que eu atendo hoje respondem a um questionário específico para olho seco (SPEED)”, destaca, explicando que esse questionário é repetido após o tratamento. “Temos uma pontuação que será confrontada com a pontuação após a realização do tratamento, então temos essa medida um pouco mais objetiva, já que são perguntas bem dirigidas , diz.
Dicas para uma melhor qualidade de vida
Segundo Comegno, um paciente que tem a doença do olho seco em um estágio de moderado a severo, o impacto na sua qualidade de vida é semelhante, por exemplo, a uma doença coronariana crônica (angina). “Veja só o paralelo, essa é uma pesquisa de qualidade de vida extremamente significativa do quanto quem tem o olho seco pode ter a qualidade de vida reduzida”, aponta. Como dica para que o oftalmologista aumente o diagnóstico de olho seco, já que o sintoma nem sempre é relatado pelo paciente, o especialista esclarece que é fundamental prospectar os pacientes, uma vez que na consulta não há tempo suficiente para abordar todos os sintomas. Ele relata que em sua prática diária, o paciente quando chega na clínica, recebe o questionário e, enquanto está na sala de espera, já vai respondendo as perguntas.
“Quando o paciente chega para mim, eu já tenho essas informações. Eu não vou perguntar para ele durante a consulta. Dessa forma, eu ganho bastante tempo com o questionário e, no meu caso, ajuda muito a meibografia, acho espetacular, não é todo mundo que vai ter acesso, mas, durante o exame oftalmológico, uma coisa muito simples que podemos fazer é usar a fluoresceína, que nos dá uma ideia do tempo de ruptura do filme lacrimal, se existe a presença de ceratite etc.”, indica o cirurgião. Outro passo importante, na sua opinião, é fazer a expressão das glândulas meibomianas com cotonete para avaliar qual o nível de obstrução e quanto que a glândula adrena. “São coisas bem simples que não dependem de equipamento nenhum, e muitas vezes já é possível diagnosticar a doença só com isso”, complementa.
Ainda, de acordo com o médico, deve-se associar um teste muito simples, que é o teste de Schirmer, para fazer a diferenciação entre as formas evaporativa, mista ou de baixa produção aquosa. “Esses procedimentos eu indico fazer e são bem acessíveis”, destaca. Outra coisa importante de lembrar, segundo o especialista, é que o uso das máscaras trouxe um agravamento enorme para os pacientes com olho seco. “Isso porque quando a gente espirra, se a máscara não estiver bem aderida, bem vedada, o fluxo de ar, em vez de ir para baixo, vai diretamente para dentro dos olhos. Portanto, esse é mais um fator para evaporar a lágrima”, explica. Para ele, nesses dois anos e meio de pandemia, observou-se um agravamento dos sintomas dos pacientes pelo uso do acessório.
Quanto às recomendações dos cuidados com a superfície ocular, além das pausas durante o uso de telas, uma vez que provoca um aumento no olho seco, Comegno diz que, de maneira geral, além de uma alimentação saudável e ingesta hídrica adequada, deve-se evitar exposição a fontes que imitam o vento diretamente nos nossos olhos. Também o uso ocasional de colírios lubrificantes, de preferência sem conservantes. “Contudo, se a pessoa tem alguns sintomas que não melhoram com essas medidas gerais, é fundamental procurar um oftalmologista para poder identificar e tratar, principalmente se já tem um grau mais avançado de disfunção que necessite de um tratamento mais apropriado”, alerta o médico.
Para finalizar a Live, o especialista comentou que durante muito tempo o estudo do olho seco foi algo secundário nos cuidados oftalmológicos, uma vez que sempre se focou em doenças mais graves que ameaçam a visão dos pacientes. E, muitas vezes, quando o paciente chegava com um monte de queixas no consultório, a tendência era desvalorizá-las. “Não tínhamos esse cuidado de procurar entender o que estava causando esse problema de fato. Então, escutar o paciente e fazer um exame bem feito é fundamental. Sempre procurar estar atento às novidades, porque temos uma quantidade enorme de tecnologias hoje surgindo nessa área. O pipeline de drogas é algo também absurdamente imenso e os equipamentos para diagnóstico são cada vez mais acessíveis”, revela, destacando que faz muita diferença na vida do paciente quando ele sente que teve sua queixa valorizada, avaliada e bem tratada. “Esse é o nosso dever como médico”, conclui Comegno.
Fonte: Revista Universo Visual
