Enumero aqui as situações desafiadoras mais frequentes no meu dia a dia e como as conduzo:
1. Ceratocones iniciais ou subclínicos, em que a cirurgia pode levar a progressão da doença. A situação mais frequente e difícil é a confirmação do diagnóstico frente a anormalidades sutis da topografia e tomografia corneanas. As mais frequentes na topografia são: (1) assimetria superior-inferior, (2) aumento da asfericidade central, (3) perda de ortogonalidade e (4) padrão vertical em “D” (Figura1). Em todos estes casos o ideal é o acompanhamento semestral ou anual topo e tomográfico a procura de progressão das anormalidades;
Figura 1. Padrões topográficos suspeitos. A. Assimetria vertical (I-S); B. Córnea hiperprolada com sinal de “baby bowtie ; C. Skewed Radial Axis; D. Assimetria horizontal (padrão em D).
2. Pacientes com ametropias e cicatrizes corneais, quando há necessidade de correção refracional e redução da irregularidade da superfície. Lembrando que o tratamento das aberrações presentes na córnea pode induzir mudanças refracionais, reduzindo a previsibilidade cirúrgica (Figura 2);
Figura 2. A. Paciente com miopia e astigmatismo e aspecto de ceratocone na topografia, com K apical de 53 D. B. Tomografia por Scheimpflug confirma o achado e mostra afinamento inferior atípico para caso de ceratocone. C. Na biomicroscopia observou-se discreto leucoma superficial na metade inferior da córnea (setas). D. OCT de córnea confirma o falso ceratocone, mostrando hiperrefletividade estromal anterior inferior e afinamento estromal ocasionado por provável ceratite prévia e espessamento epitelial compensatório inferior no mapa epitelial, excluindo doença ectásica. O paciente foi submetido a PRK transepitelial topoguiado com ajuste da espessura epitelial para regularizar a córnea e reduzir a ametropia.
3. Cirurgia refrativa prévia, tanto fotorefrativa como incisional (ceratotomia radial e astigmática). Os retratamentos de LASIK em geral podem ser feitos com boa segurança e eficácia, entretanto é fundamental a avaliação da espessura do flap antigo e leito estromal com OCT de córnea. Também é importante verificar as bordas do flap, quanto a regularidade, fibrose e crescimento epitelial da interface (Figuras 3A e 3B). Fibrose nas bordas do flap podem impossibilitar o seu levantamento e o crescimento epitelial pode piorar após retratamentos, podendo muitas vezes ocorrer em casos sem crescimento prévio. Nos casos de ceratotomia radial prévia contraindicamos o LASIK devido maiores complicações relacionadas ao flap. Nos casos selecionados de hipermetropia pós-RK indicamos o PRK. A técnica envolve a realização do PRK topoguiado transepitelial com ajuste da espessura epitelial baseado no mapa epitelial do OCT. Desta forma podemos reduzir a ametropia e as aberrações corneanas. (Figura 4)
Figura 3 A. Irregularidade no bordo do flap de LASIK impossibilitando o retratamento.
Figura 3 B. Irregularidade no bordo e crescimento epitelial na interface do LASIK
4. Alta hipermetropia em jovens. A cirurgia a laser para hipermetropia limita-se a correção de cerca de 6 D quando todos os parâmetros são ideais, especialmente de curvatura da córnea. Em pacientes com córneas mais curvas ou hipermetropias mais altas, não é possível o uso do excimer laser. Nestes casos ainda temos a opção do implante de lentes fácicas, como a Artisan ou Visian ICL. Entre os pré-requisitos para seu implante há a necessidade de uma câmara anterior com profundidade adequada, em geral >2,8 mm à partir do endotélio. Este é um fator limitante pois muitos destes pacientes têm olhos pequenos com câmara anterior rasa. Nos pacientes présbitas ainda existe a opção da cirurgia facorefrativa com lentes mono ou multifocais.
Figura 4. Hipermetropia de +3,00 D após ceratotomia radial. A. Oito incisões radiais bem cicatrizadas. B. Topografia pré-operatória demonstrando aplanamento central importante, com boa regularidade. C. Mapa paquimétrico do OCT no pré-operatório, demonstrando córnea difusamente fina e mapa epitelial (abaixo) mostrando epitélio central mais espesso que periférico, padrão inverso da normalidade. D. Mapa de ablação do PRK hipermetrópico topoguiado transepitelial mostrando ablação periférica de quase 100 micra e central de 47, de acordo com ajuste da espessura epitelial realizado (embaixo a direita). E. Mapa topográfico pós-operatório com encurvamento e regularização importantes. F. Mapa paquimétrico e epitelial do OCT pós-operatório demostrando afinamento estromal na médio-periferia e espessamento epitelial.
Que critérios devem ser usados em casos limítrofes?
Em cirurgia refrativa a laser existem basicamente os limites estruturais e ópticos. São eles:
1 – Estruturais. A fotoablação causa afinamento e enfraquecimento estrutural da córnea. Na extensa maioria dos casos não há comprometimento biomecânico significativo a nível clínico e o paciente tem seu erro refrativo corrigido sem efeitos colaterais. Em olhos normais o limite de enfraquecimento tolerado pela córnea parece ser próximo a 40 a 50%. Na prática diária utilizamos o PTA (percentual de tecido alterado) para limitar as alterações estruturais nos tratamentos a laser em córneas normais. Em casos de córneas biomecanicamente fracas, o limite para descompensação e evolução para ectasia pode ser bem menor.
2 – Óptico. O excimer laser corrige o erro refrativo através da mudança da curvatura da córnea. Alguns limites devem ser respeitados para que se preserve a qualidade óptica da córnea. Em tratamentos miópicos, em geral, evita-se aplanar a córnea além de 35 a 36 D e em tratamentos hipermetrópicos evita-se encurvá-la além de 49 D. Nos tratamentos hipermetrópicos este limite é mais restritivo, pois frequentemente temos pacientes com hipermetropias moderadas (3 a 4 D) porém com córneas já muito curvas, de 47 ou 48 D, impossibilitando a correção com laser.
Fonte: Revista Universo Visual
