Kaio Soares – Especialista em Glaucoma; Vice-Coordenador do Departamento de Glaucoma, da FAV (Fundação Altino Ventura) e do HOPE (Hospital de Olhos de Pernambuco)Colaboradores
Arthur Frazão, Michel Bitencourt e Isadora Diógenes
O glaucoma é uma neuropatia óptica progressiva, resultante da morte de células ganglionares da retina, e se caracteriza por lesão típica do nervo óptico e, consequentemente, defeito associado de campo visual. O mecanismo pelo qual a neuropatia óptica ocorre é multifatorial, sendo o aumento da pressão intraocular (PIO) o principal fator de risco para a ocorrência e progressão desta lesão.
O glaucoma de ângulo aberto, forma mais comum da doença, representa 74% do total de pacientes acometidos. Nesta forma da doença, os níveis da PIO aumentam devido a uma diminuição na drenagem de humor aquoso através da malha trabecular. Como a pressão intraocular é o único fator de risco modificável associado à doença, o glaucoma é gerenciado pela redução dos níveis pressóricos para retardar sua progressão.
Tradicionalmente, o tratamento para o glaucoma inclui medicações hipotensoras tópicas, terapia a laser e cirurgias.
Irritação ocular, irregularidade na aplicação dos colírios e questões financeiras são fatores importantes na adesão adequada dos pacientes ao uso das medicações hipotensoras tópicas. Em glaucomas mais avançados, ou com PIO incontrolável apesar da utilização de colírios na dose máxima tolerada, técnicas cirúrgicas podem ser uma alternativa para alcançar uma redução mais substancial.
Devido às altas taxas de complicações e falhas apresentadas por procedimentos atuais de glaucoma, há uma busca contínua por uma cirurgia antiglaucomatosa mais segura e eficaz para o controle do glaucoma. Uma nova classe de procedimentos denominados cirurgias de glaucoma minimamente invasivas (Minimal invasive glaucoma surgery – MIGS) tem despertado grande interesse por oferecer um método alternativo de redução da PIO, associado a taxas de complicações marcadamente reduzidas e um tempo de recuperação mais curto, sendo algo bem interessante tanto para o cirurgião e, principalmente, para o paciente, que hoje tem uma segurança e tranquilidade maior para se submeter a cirurgias antiglaucomatosas minimamente invasivas, sendo muitas dessas cirurgias possíveis de ser realizadas com anestesia tópica.
A cirurgia minimamente invasiva não substitui a tradicional trabeculectomia ab externo e os tubos, mas ela encontra um espaço no hiato que havia entre o tratamento medicamentoso e o tratamento cirúrgico tradicional. Por exemplo: pacientes que tinham alergia às medicações antiglaucomatosas ou pacientes com outras comorbidades que impediam o uso de medicações antiglaucomatosas, eram direcionados à trabeculectomia e seus altos índices de complicações e falhas.
Por se tratar de cirurgias angulares, as MIGS são indicadas em pacientes com glaucomas de ângulo aberto, sendo contraindicação absoluta o uso em pacientes com glaucomas neovasculares e glaucomas de ângulo fechado, e uma contraindicação relativa em pacientes com glaucoma secundário a uveíte e glaucoma secundário a outras intervenções cirúrgicas, principalmente pós-transplante de córnea e vitrectomia.
No Brasil, as MIGS que estão autorizados pela ANVISA são: iStent primeira geração, iStent inject, Kahook Dual Blade (KDB), iTrack, o GATT e o Iridex (único ab externo que não se enquadra nas contraindicações supracitadas).
No nosso serviço tivemos o contato com o iStent, o Kahook Dual Blade e com o GATT.
Realizamos 18 implantes iStents®. A média da PIO reduziu-se de 15,5 ± 2,6 mmHg para 12,8 ± 1,8 mmHg em três meses de seguimento e para 12,1 ± 3,2 em 6 meses. Houve uma redução no número de drogas antiglaucomatosas, cuja média baixou de 2,5 ± 0,8 para 1,1 ± 0,9 em 6 meses. Pacientes com glaucoma avançado apresentaram redução percentual mais importante da PIO em 34,4% versus 10,7% e 1,9% dos com glaucoma leve e moderado, respectivamente. Complicações cirúrgicas ocorreram em apenas dois olhos, dos quais um evoluiu com hifema, com resolução no 5º dia pós-operatório, e outro com obstrução do stent, solucionada com sucesso em novo procedimento cirúrgico para desobstrução.
Foram realizadas 21 trabeculectomias utilizando o Kahook Dual Blade (KDB), todas realizadas isoladamente, não sendo associadas à facoemulsificação. Observada uma PIO pré-operatória média de 18,95 e um número médio de 3,09 colírios por paciente; após 3 meses de seguimento, houve uma redução de PIO para 16,07 e a média de colírios reduziu-se para 2,17. Achados compatíveis com a literatura, porém a maioria dos estudos avalia KDB associado a facoemulsificação.
O GATT é uma técnica de trabeculectomia que utiliza uma sonda com iluminação em sua extremidade, funcionando como guia ao percorrer o trabeculado. Porém, pelo alto valor da sonda, realizamos o Hemi GATT modificado, em que utilizamos o fio de prolene 5.0 e abordamos apenas 180 graus do seio camerular. Tecnicamente é a cirurgia que demanda maior habilidade por parte do cirurgião e é o procedimento que tem mostrado maior potencial hipotensor. Foram subemitidos ao Hemi GATT modificado no nosso serviço 14 pacientes. A PIO pré-operatória média era de 17,92 e os pacientes usavam 3,21 colírios, em média. Após o acompanhamento de 3 meses, observou-se uma PIO média de 12,85 e uma redução média de dois colírios por paciente.
São notáveis os avanços nas cirurgias antiglaucomatosas e seus diversos mecanismos. Diante dessa diversidade, torna-se fundamental a constante atualização do oftalmologista para que se possa ter um diagnóstico precoce do glaucoma e para que se possa individualizar o tratamento, buscando sempre a melhor eficácia e segurança para o paciente.
Fonte: Universo Visual
