Como incorporar a trabeculoplastia seletiva na minha prática diária?

Fellow do Serviço de Glaucoma do Instituto de Olhos das Ciências Médicas – Hospital Medicina dos Olhos

Fellow do Serviço de Glaucoma do Instituto de Olhos das Ciências Médicas – Hospital Medicina dos Olhos

Chefe da Oftalmologia do Instituto de Olhos Ciências Médicas

Professor Titular em Oftalmologia da Faculdade Ciências Médicas – MG

Doutor em Oftalmologia pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESP

Professor do Departamento de Oftalmologia | UNIFESP/EPM

Professor Orientador do Setor de Glaucoma | Hospital Oftalmológico de Sorocaba

Coordenador do Fellowship em Glaucoma | IOCM HMO 

O glaucoma é uma doença crônica que afeta milhões de pessoas em todo o mundo. Embora se trate de uma doença multifatorial, a pressão intraocular (PIO) elevada permanece como o mais importante fator de risco conhecido, desempenhando um papel importante no desenvolvimento e progressão da doença, mesmo em casos com pressões consideradas estatisticamente normais. Isto exposto, fica claro que a principal forma de tratamento para controle ou prevenção da doença é a redução da PIO. Em relação às alternativas disponíveis para redução da PIO em olhos com glaucoma de ângulo aberto, temos atualmente as seguintes opções, aqui dispostas das mais conservadoras para as mais invasivas: drogas hipotensoras, trabeculoplastia a laser, cirurgia antiglaucomatosa microinvasiva (MIGS), cirurgia antiglaucomatosa convencional, implante de tubos de drenagem e procedimentos ciclodestrutivos. 

Apesar dos colírios hipotensores serem tradicionalmente a terapia inicial de escolha na maioria dos casos, e de existirem drogas relativamente seguras e eficazes, a maior parte apresenta efeitos colaterais, sejam eles locais ou sistêmicos, que levam a alterações crônicas da superfície ocular e interferem de forma significativa na qualidade de vida dos pacientes. Outro fator importante a ser considerado em relação ao tratamento do glaucoma é a adesão do paciente à terapia proposta. Sabemos que o uso diário dos colírios hipotensores exige dedicação do paciente, compreensão da gravidade da doença e capacidade de instilar as medicações, entre outras. Infelizmente, estudos de persistência e adesão em glaucoma mostram que uma proporção significativa dos pacientes interrompe o uso da terapia recém-prescrita ainda no primeiro ano de tratamento, sendo a persistência pior quanto maior o número de colírios prescritos.

Um outro ponto a ser levado em consideração é a dificuldade do médico em avaliar a adesão de cada paciente ao tratamento proposto, uma vez que estudos sugerem que o paciente, além de não informar de maneira fidedigna sobre o uso da medicação, ainda melhora muito sua aderência ao tratamento na semana que antecede a consulta oftalmológica. É importante ressaltar que pacientes não aderentes apresentam maior chance de progressão funcional a despeito da PIO medida na consulta. 

Nesse contexto, vemos a trabeculoplastia seletiva a laser (SLT) como uma alternativa segura (poucos efeitos colaterais), rápida e relativamente eficaz de tratamento para casos de glaucoma de ângulo aberto e hipertensão ocular, e que apesar de contar com respaldo significativo na literatura, ainda é subutilizada no Brasil. Nos parágrafos a seguir vamos tentar responder, de forma bem clara e objetiva, alguns pontos importantes sobre como incorporar a SLT no dia a dia do consultório.

R: Os melhores candidatos para o SLT são os pacientes portadores de hipertensão ocular ou de glaucoma de ângulo aberto (principalmente casos de glaucoma primário de ângulo aberto, pigmentar ou pseudoesfoliativo).

O SLT é indicado para as seguintes situações: (1) redução adicional da PIO em pacientes com controle insatisfatório da PIO a despeito do tratamento com hipotensores tópicos; (2) pacientes bem controlados, com o intuito de reduzirmos o número de drogas; (3) alternativa para terapia primária.

R: O SLT não deve ser indicado quando a PIO-alvo está fora da capacidade de redução pressórica do laser. Também evitamos indicar o laser em olhos com glaucoma avançado, em uso de múltiplas drogas e com ameaça de fixação, pelo risco de pico hipertensivo e consequente comprometimento da função visual.

Em média, espera-se uma redução de 25% da PIO basal.

R: Ao final de um ano, a taxa de sucesso é de aproximadamente 75%. Com 3 anos, cai para 46%. E ao final de 5 anos, apenas 32% dos pacientes mantêm sucesso. 

R: Os estudos têm mostrado de maneira consistente que o SLT pode ser reaplicado, com taxas de sucesso similares ao primeiro tratamento, em olhos que tiveram uma boa resposta ao primeiro tratamento com SLT.

R: Os efeitos colaterais são infrequentes com SLT. Quando presentes, parecem estar relacionados à aplicação de energia excessiva em olhos muito pigmentados ou já muito comprometidos.

O principal efeito colateral observado é o aumento transitório ou permanente da PIO. Outros, também muito infrequentes, são edema corneano transitório e formação de sinéquia anterior periférica.

R: Em geral, observamos uma resposta melhor com a aplicação nos 360 graus. Nesse caso, observa-se uma redução da PIO similar àquela obtida com os análogos de prostaglandina. Preconiza-se a aplicação de 100 a 120 disparos, sendo cerca de 25 a 30 por quadrante. Em pacientes com trabeculado muito pigmentado, orienta-se a realização do laser em uma extensão menor com um nível menor de energia. 

R: Sim. O sucesso do 1o olho aumenta em muito a chance de sucesso do olho contralateral. Os resultados também parecem ser melhores em pacientes que não usam análogos de prostaglandina, em olhos com PIO basal mais elevada e quanto menor a quantidade de drogas em uso no momento da indicação do laser. 

R: Nossa preferência é por fazer um olho por vez, embora não exista contraindicação formal para realizar os dois olhos ao mesmo tempo. Como dito anteriormente, existe uma grande dependência interocular no padrão de resposta ao laser, sendo que caso não haja sucesso da aplicação no primeiro olho, não acreditamos que seja justificada a aplicação no olho contralateral. Além disso, o segundo olho pode ser utilizado como controle para avaliarmos o sucesso do primeiro olho. 

R: Não, o SLT não tem influência sobre a taxa de sucesso da TREC.

11. Qual a dificuldade técnica para o procedimento? 

R: Dominar a técnica de gonioscopia é ESSENCIAL. Principalmente para correta avaliação pré-operatória e indicação do tratamento. 

Uma vez dominada a gonioscopia, o procedimento é relativamente simples, sendo os resultados de pacientes tratados por residentes semelhantes aos obtidos por médicos experientes.

R: Normalmente utilizamos anti-inflamatórios tópicos não hormonais ou corticoide milesimal. A dose sugerida seria 4 vezes ao dia durante uma semana. É importante ressaltar que o hipotensor ocular tópico deve ser mantido inicialmente para que não se perca a referência do padrão de resposta do laser. Durante o acompanhamento, a medicação tópica deverá ser manejada conforme cada caso.

– SLT transescleral: Um estudo recente sugeriu que a eficácia do SLT transescleral (aplicado diretamente sobre a região limbar, sem lente) é similar àquela obtida com a aplicação convencional (com lente). Acreditamos que esses dados sejam interessantes, mas precisam ser confirmados em estudos futuros. É importante ressaltar também que esta técnica de SLT transescleral não elimina a necessidade de gonioscopia para a correta indicação do procedimento.

– SLT anual com baixa potência: Gandolfi e colaboradores mostraram que a aplicação anual de SLT com baixa potência (360°, 0.4 mJ, 50-60 disparos) pode ser uma alternativa eficaz para tratamento inicial do glaucoma. Apesar de promissores, esses resultados ainda necessitam de confirmação. 

– Numero de disparos versus eficácia do SLT: um estudo retrospectivo sugeriu recentemente uma maior taxa de sucesso, sem maiores efeitos colaterais, com 160 disparos ao invés de 120. Ou seja, existiria uma correlação positiva entre a quantidade total de energia utilizada e a resposta ao laser nesses olhos. Acreditamos que esses dados precisam ser confirmados através de um estudo prospectivo, com PIO basal mais homogênea entre os grupos.

A maior parte dos nossos pacientes apresenta glaucoma de ângulo aberto e por isso seriam de antemão candidatos a trabeculoplastia no momento do diagnóstico. Dentre as modalidades disponíveis de trabeculoplastia, apesar de não haver diferença significativa na redução pressórica final, nossa opção é pela forma seletiva, em função da maior facilidade técnica (o que minimiza o risco de complicações) e possibilidade de repetição do tratamento.

Sabemos que a perda da reserva funcional da malha trabecular é progressiva no glaucoma, e que por isso uma parcela significativa dos nossos pacientes irá precisar de duas ou mais drogas para controle da PIO ao longo do tempo, sendo alguns invariavelmente operados. Logo, acreditamos que o tempo e qualidade de vida são variáveis muito importantes no controle da doença, sendo a trabeculoplastia uma forma de alcançar ambos.

1.Almeida ED, Jr., Pinto LM, Fernandes RA, Prata TS. Pattern of intraocular pressure reduction following laser trabeculoplasty in open-angle glaucoma patients: comparison between selective and nonselective treatment. Clinical Ophthalmology (Auckland, NZ). 2011;5:933-6.

2.Avery N, Ang GS, Nicholas S, Wells A. Repeatability of primary selective laser trabeculoplasty in patients with primary open-angle glaucoma. International Ophthalmology. 2013;33(5):501-6.

3.Bruen R, Lesk MR, Harasymowycz P. Baseline factors predictive of SLT response: A prospective study. Journal of Ophthalmology. 2012;2012:642869.

4.Chun M, Gracitelli CP, Lopes FS, Biteli LG, Ushida M, Prata TS. Selective laser trabeculoplasty for early glaucoma: analysis of success predictors and adjusted laser outcomes based on the untreated fellow eye. BMC Ophthalmol. 2016 Nov 23;16(1):206.

6.De Keyser M, De Belder M, De Groot V. Quality of life in glaucoma patients after selective laser trabeculoplasty. International Journal of Ophthalmology. 2017;10(5):742-8.

7.Freitas AL, Ushida M, Almeida I, Dias DT, Dorairaj S, Kanadani FN, et al. Selective laser trabeculoplasty as an initial treatment option for open-angle glaucoma. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia. 2016;79(6):417-21.

8.Gandolfi SA, Ungaro N. Low power selective laser trabecuoplasty (SLT) repeated yearly as primary treatment in ocular hypertension: long term comparison with conventional SLT and ALT. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014;55(13):818.

9.Geffen N, Ofir S, Belkin A, Segev F, Barkana Y, Kaplan Messas A, et al. Transscleral selective laser trabeculoplasty without a gonioscopy lens. Journal of Glaucoma. 2017;26(3):201-7.

10.Greslechner R, Spiegel D. Laser trabeculoplasty in modern glaucoma therapy – a review. Klinische Monatsblatter fur Augenheilkunde. 2018.

11.Harasymowycz PJ, Papamatheakis DG, Latina M, De Leon M, Lesk MR, Damji KF. Selective laser trabeculoplasty (SLT) complicated by intraocular pressure elevation in eyes with heavily pigmented trabecular meshworks. American Journal of Ophthalmology. 2005;139(6):1110-3.

12.Hernandez Pardines F, Molina Martin JC, Fernandez Montalvo L, Aguirre Balsalobre F. Bilateral choroidal effusion after selective laser trabeculoplasty. Archivos de la Sociedad Espanola de Oftalmologia. 2017;92(6):295-8.

13.Holz HA, Lim MC. Glaucoma lasers: a review of the newer techniques. Current Opinion in Ophthalmology. 2005;16(2):89-93.

14.Juzych MS, Chopra V, Banitt MR, Hughes BA, Kim C, Goulas MT, et al. Comparison of long-term outcomes of selective laser trabeculoplasty versus argon laser trabeculoplasty in open-angle glaucoma. Ophthalmology. 2004;111(10):1853-9.

15.Katsanos A, Konstas AG, Mikropoulos DG, Quaranta L, Voudouragkaki IC, Athanasopoulos GP, et al. A review of the clinical usefulness of selective laser trabeculoplasty in exfoliative glaucoma. Advances in Therapy. 2018;35(5):619-30.

16.Newman-Casey PA, Robin AL, Blachley T, Farris K, Heisler M, Resnicow K, et al. The most common barriers to glaucoma medication adherence: a cross-sectional survey. Ophthalmology. 2015;122(7):1308-16.

17.Sharpe RA, Kammerdiener LL, Williams DB, Das SK, Nutaitis MJ. Efficacy of selective laser trabeculoplasty following incisional glaucoma surgery. International Journal of Ophthalmology. 2018;11(1):71-6.

18.Sleath B, Blalock S, Covert D, Stone JL, Skinner AC, Muir K, et al. The relationship between glaucoma medication adherence, eye drop technique, and visual field defect severity. Ophthalmology. 2011;118(12):2398-402.

19.Vickerstaff V, Ambler G, Bunce C, Xing W, Gazzard G. Statistical analysis plan for the Laser-1st versus Drops-1st for Glaucoma and Ocular Hypertension Trial (LiGHT): a multi-centre randomised controlled trial. Trials. 2015;16:517.

20.Wong C, Tao LW, Skalicky SE. A retrospective review comparing the safety and efficacy of 120 versus 160 applications of selective laser trabeculoplasty. Journal of Glaucoma. 2018;27(1):94-9.