Evitando a cegueira no glaucoma avançado: conceitos básicos

Paulo Augusto de Arruda Mello

Professor Titular de Oftalmologia da Escola Paulista de Medicina – UNIFESP

Estes pacientes são, geralmente, assintomáticos. Requerem número muito maior de visitas clínicas e intervenções do que aqueles com glaucomas iniciais. Já têm grandes perdas do campo visual (CV), muitas vezes com escotoma invadindo a área de fixação (dentro dos 10 graus centrais). Também têm somente algumas fibras da camada de fibras nervosas da retina (CFNR) que ainda estão funcionantes. Os nervos ópticos (NO) têm escavações quase totais (figura 1). 

Os pacientes portadores de GA também podem ter dificuldade socioeconômica, como por exemplo o alto custo do rigoroso tratamento e o controle de comorbidades.

Geralmente apresentam má qualidade de vida, com ansiedade e receio da cegueira, o que exige do médico atenção muito especial. Podem desenvolver até graves quadros clínicos de depressão. Além disso, leem mais lentamente e com maior dificuldade, têm pior reconhecimento facial e péssima orientação espacial, envolvendo-se, frequentemente, em acidentes.

Na literatura médica há também referências de fatores sociodemográficos que influenciam no acesso aos exames oftalmológicos, favorecendo uma maior prevalência de casos de GA. Vários autores relataram disparidades raciais na frequência de cegueira causada por glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA). Os indivíduos negros têm 6,6 vezes mais probabilidade de serem cegos devido ao GPAA do que os brancos.

Existem várias classificações para o estadiamento do GA. Muito usual é a de Hodapp-Parrish-Anderson, que classifica o dano com dois critérios. Considera a extensão pelo MD do CV e número de pontos defeituosos no mapa de probabilidade de desvio padrão obtidos no Humphrey Statpac-2 do teste de limiar completo 30-2.  O outro critério é baseado na proximidade do defeito ao ponto de fixação. Assim, portadores de GA têm pelo menos MD > – 12 dB, mais de 50% de pontos deprimidos abaixo do nível de 5% ou mais de 20 pontos deprimidos abaixo do nível de 1% no gráfico de desvio padrão. Eles têm pelo menos um ponto nos 5 graus centrais com uma sensibilidade de 0 dB, e pontos dentro dos 5 graus centrais com sensibilidade < 15 dB em ambos os hemicampos (figura 2).

A Sociedade Brasileira de Glaucoma rotula como GA: 

– MD pior que – 12 dB;

– Mais de 50% dos pontos apresentando P < 5% ou mais de 20 pontos apresentando P < 1% no gráfico modelo de desvio;

– Pontos dentro dos 5 graus centrais com sensibilidade de 0 dB;

– Pontos dentro dos 5 graus centrais com sensibilidade menor que 15 dB em ambos os hemicampos.

Portadores de GA necessitam de repetidos testes para podermos avaliar a existência de progressão do dano. Necessitam avaliação pelo algoritmo 10-2 ou 24-2C (Humphrey) ou M do Octopus. Em alguns casos, a perimetria manual cinética está indicada.

Alguns portadores de GA referem degradação da visão apesar de apresentarem CV sem progressão. Os testes de sensibilidade de contraste podem ajudar o médico na compreensão da queixa dos pacientes. Há necessidade de excluirmos outras comorbidades, como por exemplo a evolução de perda de transparência do cristalino ou o início de degeneração macular relacionada à idade (DMRI).

A biomicroscopia do disco óptico pode apresentar dificuldade na avaliação da evolução do dano glaucomatoso. Ela deve ser complementada pela retinografia. Aqui é importante a observação de hemorragias do disco óptico (pode ser sinal de progressão), das zonas de atrofias peripapilares e outras evoluções no posicionamento dos vasos sanguíneos, observadas com a ajuda de flicker.

A tomografia de coerência óptica (OCT) também apresenta limitações para avaliações de pacientes portadores de GA devido ao “efeito chão (floor effects). Evidências afirmam que mesmo depois do “efeito chão vários parâmetros da avaliação macular pelo OCT podem mostrar relação estatisticamente significativa com o estado funcional (CV). A região macular nasal merece atenção especial. 

A prevalência de GA no Brasil não é bem conhecida. Mas no Reino Unido, uma estimativa feita em 2006 refere que quase 40% dos casos de glaucoma recém-diagnosticados apresentavam GA em pelo menos um olho. Outras análises em diferentes países referem que um em cada quatro pacientes apresenta GA. 

A Sociedade Brasileira de Glaucoma em recente levantamento demonstra que há muita demora dos pacientes portadores de glaucoma em procurar atendimento médico. Aproximadamente 80% dos portadores da doença só buscam atendimento médico oftalmológico quando sentem alterações graves da visão, como desconforto, embaçamento e olhos vermelhos. Tais sintomas são típicos de GA.

Vários outros fatores de risco para a progressão de portadores de GA devem ser considerados, como por exemplo a redução do fluxo sanguíneo no bulbo ocular (hipotensão sistêmica, queda noturna da pressão arterial e pressão de perfusão ocular baixa) e a baixa pressão intracraniana. Condições sistêmicas que promovem essas situações devem ser analisadas, muitas vezes, com auxílio de equipe médica.

O tratamento visa estabilizar o máximo possível o campo visual, evitando, assim, a progressão dos danos existentes. Até o momento, o principal tratamento é a redução dos valores da pressão intraocular (PIO), evitando a sua flutuação.

O Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS) demonstrou que os pacientes que não apresentaram progressão dos danos glaucomatosos tinham PIO média de 12 mmHg e reduzida flutuação.

Devemos considerar, inicialmente, colírios de fácil uso, potentes, com reduzidos efeitos colaterais, para que haja boa fidelidade ao tratamento. Os colírios com análogos de prostaglandinas e a combinação de inibidores tópicos da anidrase carbônica ou betabloqueadores têm maior efeito na redução da PIO quando comparados com os betabloqueadores isolados. 

Se o paciente está fazendo uso de uma combinação fixa de prostaglandina com maleato de timolol associada à brimonidina, alguns autores também indicam, se necessário, adicionar um inibidor da anidrase carbônica (brinzolamida ou dorzolamida). 

Na grande maioria dos casos de GA, a combinação fixa de brinzolamida com brimonidina, associada a uma combinação fixa de prostaglandina com maleato de timolol, é a forma de terapia clínica máxima disponível para atingir a PIO desejada. Muitas vezes podemos prescrever em dois frascos os quatro medicamentos, permitindo maior conforto e praticidade na quantidade de aplicações dos colírios (lembrando que GA tem maior prevalência em idosos).

A associação com medicação oral, como a acetazolamida, também necessita ser considerada quando os colírios não reduzem satisfatoriamente a PIO. Lembrando que o inibidor da anidrase carbônica pode ser responsável por vários efeitos colaterais. Seu uso crônico deve ser evitado, exceto em casos altamente selecionados.

Importantíssimo é saber se a medicação realmente mantém a PIO nos níveis programados, e se há fidelidade (compliance) do paciente ao tratamento. Não é tarefa fácil manter a visão dos pacientes com tratamento tópico. 

A trabeculoplastia seletiva a laser (SLT) tem papel significativo no controle da PIO, mas em raros casos, isoladamente, controla de forma desejada a PIO em portadores de GA.

A ciclofotocoagulação está reservada para casos refratários graves, nos quais as cirurgias tradicionais não apresentaram resultados satisfatórios.

As recentes cirurgias minimamente invasivas para glaucoma (MIGS) estão, geralmente, indicadas para glaucomas iniciais e moderados.

Dentre os procedimentos cirúrgicos, a trabeculectomia é a solução a longo prazo com os melhores resultados para o controle da PIO, apresentando menores picos e flutuações diurna. Porém, principalmente em portadores de GA, ela pode apresentar sérias complicações, como por exemplo o fenômeno “wipe-out” (perda aguda, irreversível, idiopática da visão central após cirurgia para reduzir a PIO sem complicação peroperatória).

O fenômeno “wipe-out”, temido por muitos cirurgiões, é raro quando alguns cuidados pré, per e pós-operatórios são adotados. Apresenta menor risco do que condutas clínicas conservadoras. Sua incidência é de 0 a 7%.

Outra complicação não muito rara é a hipotonia intraocular na busca por reduzidos valores da PIO, que pode também ser evitada com condutas adequadas.  

A trabeculectomia isolada está indicada quando o paciente apresenta impossibilidade de controle clínico do glaucoma, tem conjuntiva sadia e segmento anterior normal. Nos casos de glaucomas secundários, devemos considerar outras abordagens cirúrgicas, como os implantes de drenagem, ciclofotocoagulação etc.

O exame pré-operatório minucioso é fundamental. 

No pré-operatório, como tais pacientes já fizeram uso de muitos colírios hipotensores oculares, o uso de esteroides pode ajudar a reverter as alterações histológicas da conjuntiva e melhorar os resultados da trabeculectomia. Por isso, em pacientes que fazem uso de vários colírios e têm, principalmente, hiperemia conjuntival, há indicação para prescrição de esteroides tópicos de baixa potência no pré-operatório (fluormetolona, quatro vezes ao dia, por uma a duas semanas). Quando suspendemos o uso da medicação tópica, prescrevemos acetazolamida oral com a intenção de evitar PIOs elevadas, explicando minuciosamente seus eventuais efeitos colaterais ao paciente.

A anestesia peribulbar ou retrobulbar deve ser feita com pequeno volume para não promover aumento da pressão orbital. O emprego de adrenalina deve ser evitado, pois está associado à vasoconstrição que pode contribuir para o “wipe-out . A compressão para a difusão do anestésico deve ser moderada e de forma intermitente. Deve ser substituído o uso de balões ou pesos por massagem intermitente.

Alguns cirurgiões preferem a anestesia tópica, completada com a subconjuntival ou subtenoniana de anestésico e injeção intracameral de lidocaína sem preservativo. Tal conduta pode ser adotada em pacientes tranquilos e colaborativos.

Prescreve-se, sempre que possível, manitol (0,5 mg/kg, 80 gotas por minuto) uma hora antes da cirurgia para obter uma descompressão lenta no peroperatório, evitando possível hemorragia supracoroidal e mau direcionamento do humor aquoso (glaucoma maligno ou glaucoma por bloqueio ciliar) em olhos predispostos.

Ainda com intenção de obter lenta descompressão ocular, realiza-se pequena paracentese com discreta saída de humor aquoso sem, contudo, promover hipotensão ocular que iria dificultar os outros tempos cirúrgicos, como refazer a câmara anterior no per e no pós-operatório e a confecção do retalho escleral superficial. A perfusão de solução balanceada pela paracentese no final da cirurgia auxilia a avaliação do fluxo através do complexo fístula/retalho. 

Outra possibilidade para evitar variações abruptas da PIO no peroperatório é o uso de mantenedor de câmara anterior.

A paracentese também pode facilitar na reformação da câmara anterior com viscoelástico em caso de atalamia e hipotensão intraocular no pós-operatório. Muito raramente tal conduta é preconizada. É preferível maior número de suturas removíveis ou ajustáveis no retalho escleral superficial.

A preferência mais usual em todas as trabeculectomias é pelo retalho conjuntival de base-fórnice para promover a drenagem mais posterior do humor aquoso (figura 3).

O retalho conjuntival deve criar amplo espaço para aplicação da mitomicina-C (ex.: 0,3 mg/ml por cinco minutos), que é sempre utilizada nestes casos cirúrgicos. Ela é mais eficaz do que o uso de 5-fluorouracil no peroperatório.

Importante ressaltar que o emprego de mitomicina-C em quantidade excessiva pode promover o surgimento de ampolas avasculares, com vazamento de humor aquoso difuso, hipotonia ocular e maior risco de infecção. Após a retirada das esponjas embebidas com a droga antiproliferativa sob o retalho conjuntival e Tenon, executa-se a lavagem com solução balanceada.

Toda manipulação da conjuntiva é feita com pinça serrilhada para evitar cortes e perfurações que poderão ser responsáveis por hipotonia no pós-operatório (figura 4).

O retalho escleral é realizado após aplicação e lavagem da mitomicina-C. Deve ter de 1/2 a 2/3 da espessura escleral e o seu formato e dimensões podem variar de acordo com a experiência do cirurgião. Ele deve estender-se até aproximadamente 1 mm do limbo, também para proporcionar a drenagem mais posterior do humor aquoso (Figura 5).

O retalho escleral profundo (trabeculectomia propriamente) é realizado com o auxílio de punch. Suas bordas, no sentido horizontal, deverão ser 1 mm menor do que o retalho escleral superficial (Figura 6).

A iridectomia deverá ser ampla na sua base e não alongada em direção à pupila para evitar o encarceramento no óstio interno da trabeculectomia. Para isso, a pinça e a tesoura devem estar em forma perpendicular (figura 7).

Posteriormente é feita a sutura do retalho escleral superficial com pontos de fio mononylon 10-0, isolados e sepultados. Como executo o retalho escleral de forma retangular, dou dois pontos iniciais longos para facilitar eventual lise de sutura com o auxílio de Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (LASER). Eles serão em número suficiente para manter a câmara anterior formada e estável. Procuro manter a câmara anterior já formada com solução balanceada antes de nodar o último ponto. Os pontos não devem ser apertados além da necessidade de manter a câmara anterior formada. Outra boa possibilidade é a sutura removível ou ajustável.

As suturas da conjuntiva e da Tenon devem ser feitas com muito cuidado, evitando, o máximo possível, a saída do humor aquoso pela ferida cirúrgica no peroperatório imediato e possibilitando eventuais manobras necessárias no pós-operatório para salvar ou melhorar o resultado cirúrgico. A retenção do humor aquoso pela adequada síntese da conjuntiva será responsável pela formação da ampola fistulante da trabeculectomia. Há várias técnicas para a sua realização. Minha preferência pessoal é por pontos isolados com fio mononylon 10-0 em forma de U e com os nós sepultados na córnea.

A câmara anterior é refeita com solução balanceada.

Colírio de atropina 1% é instilado com a finalidade de promover o relaxamento do músculo ciliar, que aprofunda a câmara anterior, previne o glaucoma por bloqueio ciliar, além de evitar a formação de sinéquias posteriores, ajudar na estabilização da barreira hemato-aquosa e alívio da dor.

Apesar da literatura médica fazer referências sobre o benefício do uso das drogas antiangiogênicas como coadjuvantes das drogas antifibróticas e o emprego de matriz de colágeno biodegradável (Ologen), tal conduta é muito polêmica. 

A atenção aos pacientes com GA no período pós-operatório é quase que diária. Qualquer hipertensão intraocular pós-operatória pode promover severos danos à visão.

Os colírios hipotensores oculares que reduzem a formação do humor aquoso e os que podem exacerbar reações inflamatórias não devem ser prescritos no pós-operatório imediato. Também os inibidores da formação do humor aquoso oral (acetazolamida) devem ser evitados. 

Colírios de antibióticos estão indicados por aproximadamente sete dias.

Corticosteroides tópicos podem ser utilizados de duas em duas horas nos primeiros três dias e, posteriormente, de três em três horas nos próximos cinco dias. A seguir, prescreve-se de quatro em quatro horas por longo período, dependendo da reação inflamatória. Em casos nos quais há risco de intensa reação inflamatória no pós-operatório (glaucoma uveítico), pode haver indicação do corticosteroide sistêmico.

Colírio de atropina tópica 1% é prescrito três vezes ao dia, por sete dias.

O aumento da vascularização e espessamento da conjuntiva, redução do tamanho da ampola fistulante e elevação gradual da PIO são indicativos de início de falência da trabeculectomia. Podem ser necessários procedimentos especiais que devem ser considerados após o reconhecimento da causa da falência da cirurgia. 

Nos casos de insucesso cirúrgico, a gonioscopia é fundamental para a compreensão da razão do fracasso e determinar a melhor conduta para salvar a trabeculectomia. 

A lise de sutura ou o agulhamento, se necessário, devem ser indicados precocemente para evitar que pacientes com GA tenham hipertensão no pós-operatório.

A atalamia, ou câmara anterior muito rasa no pós-operatório, pode ocorrer em casos com hipertensão ou com hipotensão intraocular.

Devemos ter a conduta de operar portadores de GA no período da manhã e examiná-los no final do dia, observando com rigor a PIO e a formação de câmara anterior. 

Na avaliação da PIO, realizada no pós-operatório precoce, utilizamos colírio anestésico com frasco aberto no momento do exame e fluoresceína Strips. 

Com avaliação precoce do paciente no pós-operatório é possível detectar e tratar picos de PIO e câmaras anteriores planas. 

Por fim, quero ressaltar que os pacientes operados com sucesso não estão curados. Em portadores de GA, o monitoramento pós-operatório deve ser muito frequente e rigoroso, pois apresentam maior risco de cegueira.  

Cuidar de pacientes com estadiamento avançado do glaucoma requer muita dedicação do médico. O melhor seria evitar que glaucomas iniciais se transformem em glaucomas avançados.

1. Kastner A, King AJ. Advanced glaucoma at diagnosis: current perspectives. Eye (Lond). 2020 Jan;34(1):116-128. doi: 10.1038/s41433-019-0637-2. Epub 2019 Nov 18. PMID: 31740802; PMCID: PMC7002722. 

2. de Moraes CG, Liebmann JM, Medeiros FA, Weinreb RN. Management of advanced glaucoma: Characterization and monitoring. Surv Ophthalmol. 2016 Sep-Oct;61(5):597-615. doi: 10.1016/j.survophthal.2016.03.006. Epub 2016 Mar 25. PMID: 27018149. 

3. Meier-Gibbons F, Berlin MS, Töteberg-Harms M. Influence of new treatment modalities on adherence in glaucoma. Curr Opin Ophthalmol. 2019 Mar;30(2):104-109. doi: 10.1097/ICU.0000000000000551. PMID: 30562239.

4. Lee EJ. Monitoring Progression in Advanced Glaucoma. Ophthalmology. 2020 Aug;127(8):1053. doi: 10.1016/j.ophtha.2020.03.002. PMID: 32703385.

5. Khaw PT, Chiang M, Shah P, Sii F, Lockwood A, Khalili A. Enhanced Trabeculectomy: The Moorfields Safer Surgery System. Dev Ophthalmol. 2017;59:15-35. doi: 10.1159/000458483. Epub 2017 Apr 25. PMID: 28442684.

6. Fujihara FMF, de Arruda Mello PA, Lindenmeyer RL, Pakter HM, Lavinsky J, Benfica CZ, Castoldi N, Picetti E, Lavinsky D, Finkelsztejn A, Lavinsky F. Individual Macular Layer Evaluation with Spectral Domain Optical Coherence Tomography in Normal and Glaucomatous Eyes. Clin Ophthalmol. 2020 Jun 15;14:1591-1599. doi: 10.2147/OPTH.S256755. PMID: 32606574; PMCID: PMC7304678.

7. Beck AD; Advanced Glaucoma Intervention Study. Review of recent publications of the Advanced Glaucoma Intervention Study. Curr Opin Ophthalmol. 2003 Apr;14(2):83-5. doi: 10.1097/00055735-200304000-00005. PMID: 12698047.