Artigo adaptado e comentado por Dra. Tatiana C. Usai souto, Oftalmologista e Consultora do Time de Educação Profissional da Johnson&Johnson Vision
Baseado em palestra do Dr. Kurt Moody, Diretor do Time de Educação Profissional da Johnson&Johnson Vision na América do Norte
No ano de 2015, na época do lançamento da lente de contato 1-DAY ACUVUE® MOIST Multifocal orientava-se os médicos oftalmologistas e realizarem a adaptação desta lente através de alguns passos muito simples. Porém, o time de Pesquisa e Desenvolvimento da Johnson&Johnson Vision ficava intrigado com a baixa adesão dos profissionais ao Guia de Adaptação. Desta maneira, torna-se importante voltar aos princípios básicos da óptica geométrica, para que o médico oftalmologista entenda a lógica e as razões dos passos orientados no Guia de Adaptação. Por este motivo, se faz necessária a revisão da ciência envolvida na multifocalidade.
PRINCÍPIOS DA ÓPTICA GEOMÉTRICA
Na figura 1, observa-se o traçado de raios ópticos de um sistema convergente. Na linha mais superior, 100% da luz está entrando em uma entidade óptica, resultando em um único foco distinto. Não se trata de um ponto focal. Devido as aberrações de alta ordem presentes na maioria dos sistemas ópticos, não se tem um ponto focal, mas sim, uma área focal. E essa área focal é chamada de círculo de menor confusão ou círculo de desfoque. Sabe-se que quanto menor a área do círculo de desfoque, mais precisa será a visão e melhor será a imagem.
Agora, observe o que acontece quando se fala das abordagens de mutifocalidade. Há basicamente duas abordagens principais no âmbito das lentes de contato gelatinosas para multifocalidade, uma abordagem de zona ou anel, como no caso das lentes bifocais. Uma das grandes limitações das lentes bifocais, é não entregar a chamada distância do computador, tendo apenas duas áreas.
Ainda na figura 1, na ilustração intermediária, com uma distribuição de 50/50, se o mecanismo óptico conseguisse essa divisão, desses 100% de luz que entram, 50% estariam no foco de longe, à direita, e 50% da energia estaria no foco de perto, à esquerda. Mas é possível melhorar a visão de longe com um desenho de zonas assim? A resposta é sim, pode melhorar, concentrando mais energia no foco de longe. Mas para isso, paga-se o preço de termos somente 40% do foco de perto. É possível aumentar uma área, mas para isso diminui-se a outra. Aqui começamos a entender que para ganhar, temos que perder. Nunca temos 100% da luz em um único ponto, como no caso da ilustração de cima.
Agora, vamos observar a ilustração mais inferior da figura 1. É o que chamamos de profundidade de foco estendida. É um desenho esférico contínuo. As lentes 1-DAY ACUVUE® MOIST MULTIFOCAL e ACUVUE® OASYS MULTIFOCAL são exemplos de lentes com profundidade de foco estendida. Possuem uma abordagem centro-perto. Neste tipo de desenho, espalha-se energia sobre uma área. E, neste caso, a área sobre a qual pretendemos espalhar essa energia se dissipa entre as áreas de longe, intermediária e de perto.
E há algum prejuízo com este desenho? Certamente.
Continua sendo a mesma situação, não temos 100% da luz em nenhum ponto específico, estamos espalhando a energia sobre toda uma área. Mas se minimiza esse prejuízo o máximo possível, utilizando o desenho exclusivo de Otimização Pupilar.
As aberrações podem ser entendidas como qualquer tipo de desfoque. E temos aberrações de baixa ordem e aberrações de alta ordem. As aberrações de baixa ordem são miopia, hipermetropia e astigmatismo, e são elas que criam a maior quantidade de desfoque. Também temos as aberrações de alta ordem, que também causam desfoquem mas não no mesmo grau ou quantidade que temos com as aberrações de baixa ordem. E elas seguem esta ordem listada: aberração esférica tem mais desfoque que o coma, que por sua vez tem mais desfoque que o astigmatismo oblíquo e daí por diante. E normalmente, quando um engenheiro óptico cria uma lente, tenta excluir o máximo possível das aberrações de alta ordem. Mas não há como eliminar todas. Até mesmo o elemento óptico mais sofisticado criado até hoje – o telescópio Hubble, manteve algumas aberrações de alta ordem quando foi criado. Tenta-se eliminar o máximo possível delas para reduzir o círculo de desfoque. Usa-se a aberração esférica para gerar a multifocalidade à lente.
Apenas recapitulando, a aberração esférica é o fenômeno no qual os raios da área para-central concentram-se em um plano diferente dos raios na periferia. No exemplo da figura 2, vemos que os raios paracentrais têm mais poder positivo e focam-se mais próximos, e os raios na periferia tem mais poder negativo. Portanto, este é um exemplo de aberração esférica negativa. Esse é o tipo de aberração usada em todos os desenhos asféricos contínuos de centro-perto. Este é o tipo de sistema com desenho asférico contínuo de centro-perto, usando a aberração esférica negativa.
Observe agora um diagrama de como as nossas lentes de contato multifocais ACUVUE® funcionam – o desenho de otimização pupilar, que usa um desenho asférico contínuo de centro-perto.
A figura 3 mostra o que acontece quando a lente de contato é colocada no olho. Trata-se de um alvo à distância, evidenciado pelos raios de luz paralelos que entram e neste exemplo específico, esta lente de contato foi projetada com base em um determinado tamanho de abertura pupilar. E com base nesse tamanho de pupila esta lente foi projetada para uma profundidade clara de foco para visão de longe a intermediária.
O conhecimento do tamanho e funcionamento pupilar é totalmente essencial para se obter a área focal desejada, para um foco claro na visão de longe e intermediária. Caso a pupila fosse maior e os raios azuis conseguissem entrar, toda essa profundidade de foco seria desfocada para a direita, e isso não é o desejado. Se a abertura pupilar fosse menor e os raios verdes ficassem de fora, a profundidade de foco seria deslocada para a esquerda, e novamente , não se teria o tipo de foco desejado. Portanto, o tamanho da abertura pupilar é muito importante.
Agora, vamos ver o mesmo exemplo, mas com um alvo próximo. Sabemos que quando olhamos para um objeto próximo, nossa pupila contrai, como mostra a figura 4.
A luz agora está vindo de um objeto próximo, e por isso temos esta luz divergente. E esta lente também foi projetada com base no tamanho da pupila, com uma profundidade clara de foco para visão intermediária e de perto. Mesma analogia: se a pupila fosse maior, os raios verdes entrariam. E nesse caso, a profundidade de foco se deslocaria para a direita. E se a pupila fosse menor os raios amarelos ficariam de fora e a profundidade de foco se deslocaria para esquerda.
Estes exemplos demonstram como o tamanho da pupila é essencial para se chegar ao desenho e objetivo que o engenheiro deseja para esta lente. Precisamos saber o diâmetro, a área da pupila para criar o desenho que nos levará ao objetivo que queremos.
E O QUE A LITERATURA NOS DIZ SOBRE O DIÂMETRO PUPILAR?
Para responder esta pergunta, realizou-se o maior estudo sobre tamanhos de pupilas realizado até hoje, com 607 pupilas. Os dados obtidos demonstram dois pontos.
A imagem à esquerda na figura 5, mostra que, à medida que nossos pacientes envelhecem, e a direita, vemos uma correlação direta entre o tamanho da pupila e o erro refrativo. Hipermetropes tem pupilas menores e míopes tem pupilas maiores. Outros dados mostram que a área da pupila é o mais importante, porque é isso que determina a quantidade de iluminação retiniana, que difere em até 24% entre o hipermetrope mais velho e míope mais jovem. Torna-se indispensável saber a área exata da pupila, para criar desenhos exclusivos.
Criando um perfil de poder baseado em uma área pupilar conhecida e otimizando com base nessa área, se obtém uma visão balanceada, entre o perto, o intermediário e o longe.
Desta forma, as lentes multifocais ACUVUE® possuem 183 desenhos personalizados, considerando dioptrias de +6,00 a -9,00 em incrementos de 0,25 dioptria, ou seja, 61 lentes para cada adição: baixa, média e alta. Ou seja, para cada uma das lentes de teste temos tamanhos exatos de pupila, e otimizamos o perfil de poder e desenho para esse tamanho de pupila específico. O fato é que 100% dos parâmetros são otimizados com base nessa abordagem única, para criar o desenho de Otimização Pupilar.
Nossos estudos mostram que aqueles que seguem o Guia ou a Calculadora de Adaptação das lentes de contato multifocais ACUVUE® conseguem 97,3% de sucesso com 2 pares de lentes ou menos. Mas isso depende totalmente da adesão ao Guia de Adaptação. O Guia de Adaptação é específico do desenho da lente, não existe nenhum Guia de Adaptação Genérico. Cada empresa que cria um desenho exclusivo cria também um Guia de Adaptação, e os dois são inseparáveis.
Segundo Dra. Tatiana Souto, a Tecnologia de Otimização Pupilar entrega aos pacientes presbitas que desejam melhorar sua visão com lentes de contato gelatinosas descartáveis independência do uso de óculos para as mais diversas distâncias. Mas para isso, o médico oftalmologista que adapta estas lentes deve considerar as seguintes dicas:
- Estabeleça com o seu paciente uma expectativa realista em relação à visão proporcionada por lentes de contato multifocais;
- Lembre-se de determinar a dominância ocular através do teste sensorial (utilizando uma lente de +1,50 DE);
- Determine qual a refração mais positiva para longe e a menor adição necessária de perto, para atender às necessidades visuais cotidianas – com esta refração diferenciada, consulte o Guia ou a Calculadora de Adaptação;
- Teste lentes multifocais nos pacientes presbitas com astigmatismos menores que 1,00 DC;
- Lembre-se: o paciente precisa de um tempo para que ocorra a adaptação neurosensorial às novas lentes.
