Uma jornada de sucesso na adaptação de LC no paciente presbita

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Introdução

A presbiopia não precisa ser um obstáculo difícil de ser transposto. Os presbitas da atualidade, a Geração X e os Baby Boomers, nascidos entre 1946 e 1980, desfrutam de um estilo de vida extremamente ativo e produtivo. Os representantes da Geração X estão no auge de suas carreiras e os Baby Boomers estão começando a se aposentar e a aproveitar a vida fora do trabalho. Estes indivíduos são usuários regulares de dispositivos digitais,1 o que aumenta as demandas visuais;2 mais de dois terços destas pessoas valoriza uma aparência mais jovem3 e estão dispostos a gastar dinheiro em produtos e procedimentos que mantenham esta jovialidade, usando desde recursos mais simples como tintura de cabelo até clareamento dentário, ou mesmo uma cirurgia estética.4
Recentemente, a empresa independente de pesquisa de mercado, a IPSOS, com experiência em cuidados de saúde, incluindo o setor de lentes de contato, conduziu uma pesquisa com 1000 consumidores com idades entre 12 e 64 anos Estados Unidos e no Reino Unido. Nessa pesquisa,5 eles identificaram os prébitas como pessoas com mais de 40 anos que se identificavam como tendo presbiopia ou tendo dois ou mais sintomas de presbiopia. Usando essa definição, descobriram que 93% de 386 usuários de lentes de contato no Reino Unido com 40-64 anos de idade incluídos em seu Rastreador de Incidência Global de Percepções, em dezembro de 2018, pretendiam continuar usando as lentes de contato.5 A mesma agência entrevistou 233 usuários de lente de contato com presbiopia (seguindo a mesma definição acima) e 584 usuários de lentes de contato sem presbiopia e descobriu que o grupo com presbiopia tinha menor probabilidade de adquirir lentes de contato online do que os sem presbiopia e maior probabilidade de adquirir as lentes assim que recebessem o exame oftalmológico.6
No entanto, apesar da introdução de novos designs de lentes de contato multifocais por praticamente todos os principais fabricantes nos últimos anos, a porcentagem de lentes multifocais ajustadas em clínicas em todo o mundo permanece baixa.7 O uso de lentes de contato tem uma queda brusca no mesmo momento em que a necessidade de correção da visão aumenta na população presbita. Curiosamente, cerca de 4 em 10 usuários de lentes de contato têm mais de 40 anos de idade, mas, de acordo com uma pesquisa realizada pela Gallup em 2015, apenas 9% dos adultos que exigem uma adição nessa faixa etária receberam uma recomendação para uso de lentes de contato multifocais ou monovisão como um meio de correção.9 Esta é uma grande oportunidade inexplorada para os oftalmologistas que realizam adaptação de lentes de contato, mas não estão engajados na adaptação de lentes multifocais, para melhor atender às necessidades deste nicho de pacientes.
 
Figura 1: * Lentes de Contato Multifocais São uma Oportunidade Amplamente Inexplorada. INÍCIO DA REDUÇÃO DA VISÃO DE PERTO % DA POPULAÇÃO DOS EUA QUE NECESSITA DE CORREÇÃO DA VISÃO % DA POPULAÇÃO DOS EUA QUE UTILIZA LENTES DE CONTATO A LACUNA DE OPORTUNIDADE: NECESSIDADE DE CORREÇÃO DA VISÃO VS. INSERÇÃO DAS LENTES DE CONTATO LACUNA DE OPORTUNIDADE IDADE % DA POPULAÇÃO DOS EUA (ADULTOS) Existem 31,9 milhões de pacientes com mais de 45 anos de idade que estão abertos e interessados em lentes de contato. Contudo, < 10% desses pacientes com mais de 45 anos utilizam uma lente de contato multifocal.* *Dados em Arquivo da JJV 2018. Análise de alavancas de crescimento com base no Rastreador de Incidência Global do IPSOS, dados sobre consumo de varejo e dados nacionais do censo da população que abrangem os Estados Unidos, Reino Unido, Rússia, Japão, Coreia do Sul e China.
E embora a jornada da presbiopia seja geralmente, mas nem sempre, fácil, ela compensa – 77% das pessoas que relataram usar lentes de contato multifocais, em uma pesquisa de 2020, concordaram que suas lentes de contato atenderam às suas expectativas10 e provavelmente recomendariam a seus familiares e amigos. Sendo assim, por onde começar? A primeira etapa em uma jornada de sucesso é ter certeza de que estamos preparados e prontos para partir.
Considerações sobre os pacientes
Um presbita jovem já usuário de lentes de contato é um bom começo para iniciarmos tais adaptações. Estudos11 mostram que quase 4 em 10 usuários de lentes de contato tem mais de 40 anos de idade e um grande número deles deseja continuar usando as lentes (responderam definitivamente / provavelmente continuariam usando as lentes de contato nos próximos 12 meses).8 Esses usuários tendem a ter olho seco e devem passar uma avaliação completa da superfície ocular.
Para quaisquer problemas identificados, a resolução destas alterações antes da adaptação das lentes de contato multifocais reduz significativamente as chances de abandono das lentes, como no caso das meibomites12, onde intervenções relativamente simples, como a pulsação térmica13 ou ordenha das glândulas14 podem ter um impacto significativo na estabilidade do filme lacrimal e no olho seco evaporativo.
 
A realização de uma nova refração também é essencial, mesmo quando o paciente aparenta estar bem corrigido. 
Orientações para realização do exame de refração na adaptação de lentes de contato multifocais:
– Existe uma progressão documentada aos acréscimos nas refrações de distância com a idade15 e a maioria das lentes de contato multifocais apresentam melhor desempenho com uma refração onde se opta para o maior grau positivo para longe ( a adição de +0,50 DE deve desfocar facilmente a menor linha de acuidade visual alcançada).
– Também não é aconselhável confiar em uma prescrição de lentes de contato mesmo que atualizada ou não ao invés de uma boa nova refração. 
– Evitar pacientes com astigmatismo acima de 1,00 DC. Embora existam lentes multifocais tóricas disponíveis, é altamente recomendável que o paciente se adapte as lentes de contato multifocais esféricas antes de tentar adicionar astigmatismo à correção.
– Outra orientação importante é determine a menor adição “funcional” necessária para realizar as atividades cotidianas. Se utiliza-se o maior grau positivo para longe para longe , podemos esperar uma adição consideravelmente menor do que o exigido para a prescrição de óculos. 
– Evitar usar tabelas de acuidade visual como o padrão para determinar a adição para perto.16-18 Em vez disso, use uma técnica funcional com materiais relevantes como telefones celulares, dispositivos portáteis ou outras simulações de trabalho de perto que o paciente usará rotineiramente.
Use uma variedade de soluções
Se o paciente cozinha,  provavelmente tem diferentes facas, panelas, pratos e temperos para ajudá-lo a preparar a refeição perfeita. Ele usa diferentes calçados para andar, correr, jogar tênis ou em ocasiões especiais. Cada esporte exige um equipamento diferente. Parece que a correção da presbiopia é uma das poucas áreas da vida em que esperamos uma única ferramenta para realizar todas as tarefas de um cotidiano variado, ocupado e desafiador do paciente. Temos muitas ferramentas de correção visual à nossa disposição e teremos mais sucesso se empregarmos todas – lentes de contato, óculos de leitura complementares, óculos multifocais. É uma questão de combiná-los para atender às necessidades estéticas, de conveniência e de funcionalidade dos pacientes.
 
Qual a definição de sucesso para cada paciente individualmente
Identifique situações em que as lentes de contato são a solução ideal e, concomitantemente, avalie o desempenho das lentes no mundo real do paciente que ele possa avaliar o sucesso da adaptação. Isso será o seu “marco” com o paciente para determinar o sucesso da adaptação  ou quais ajustes futuros serão necessários. Também é útil identificar as atividades em que os óculos podem ser a melhor solução ou mais uma das soluções.
Uma pergunta útil seria: Se você pudesse fazer X atividade sem usar os óculos, você consideraria esta adaptação de  lentes de contato um sucesso?
Quais são as necessidades específicas que estamos tentando atender
Na jornada da presbiopia, é importante compreender as preferências e os pontos críticos do paciente ao planejar como levá-lo ao seu destino. Nunca faça suposições por eles; ao invés disso, pergunte. Também é importante informar ao paciente que, à medida que a presbiopia evolui, o mesmo acontecerá com as soluções fornecidas.
 
Certifique-se de investir tempo para explorar e compreender o estilo de vida do paciente e se há alguma situação/razão específica para que ele queira optar apenas pelo uso de óculos. Os três principais motivos são aparência, conveniência e funcionalidade e cada um pode levar a diferentes soluções.
Aparência
As pessoas podem escolher evitar o uso de óculos de leitura por medo de “parecerem velhas” na frente de amigos e colegas, mas não têm objeção em usá-los em momentos privados. Outros podem realmente gostar de usá-los em certas situações.
Perguntas úteis: Em quais ocasiões  você não gostaria de ser visto usando óculos? E quando você gostaria de ser visto usando seus óculos?
Conveniência
Se o paciente tem uma vida muito ativa, por exemplo, se desloca muito entre reuniões, realiza diferentes projetos em casa ou está exposto à muitas atividades com tarefas com variação de visão para perto e longe, ter que carregar os óculos de leitura pode ser muito frustrante e as lentes de óculos multifocais não são muitas vezes de fácil adaptação. As soluções podem incluir vários pares de óculos de leitura dispostos em casa ou no local de trabalho, óculos multifocais convencionais ou laborativos; e esta também é uma ótima oportunidade para sugerir lentes de contato multifocais que podem fornecer a conveniência e a solução prática de que precisam. 
Perguntas úteis: Que ocasiões sociais ou de trabalho você acha que usar óculos é realmente irritante ou impraticável? Quais atividades você considera o uso de óculos mais aceitável?

Funcionalidade
Foi mostrado que alguns óculos multifocais prejudicam a percepção de profundidade e a sensibilidade ao contraste nas bordas, em distâncias críticas para detectar obstáculos no ambiente e isso tem sido associado a tropeções e quedas em idosos.19,20 Na verdade, esse efeito foi demonstrado para óculos bifocais, trifocais e multifocais, sendo assim, de modo geral, parece ser um efeito comum ao olhar através de adições mais potentes. Se um paciente demonstrar insegurança quanto as multifocais ao dirigir ou subir escadas, por exemplo, as lentes de contato podem ajudar nessas situações, e os óculos multifocais ainda podem ser utilizados em situações menos ativas.
Perguntas úteis: Existe alguma situação que usar os óculos te preocupe, como dirigir ou subir escadas? Existem ocasiões em que você sente que seus óculos são desconfortáveis ou lhe causam preocupação?
Como podemos atender necessidades específicas do paciente
OPÇÕES DE DESENHO DAS LENTES DE CONTATO MULTIFOCAIS
Nos últimos anos, chegou-se a um consenso bastante claro em torno da questão da monovisão versus multifocal, e a ciência é completamente a favor das lentes de contato multifocais.21 A monovisão reduz a binocularidade E a sensibilidade ao contraste, oferecendo limitação no sucesso de adaptação de lentes de contato nos pacientes presbitas – essencialmente desperdiçando o período em que a adaptação às lentes de contato multifocais é sem dúvida mais fácil.22,23 Além disso, vários estudos mostram que quando expostos às lentes monofocais e multifocais, a preferência pelas multifocais ocorre para os presbitas mais jovens e mais maduros,16,23-25 o que nos ajuda, assim a mantê-los corrigidos de forma satisfatória ao longo da evolução da presbiopia.
Com raras exceções, as lentes de contato gelatinosas multifocais possuem, em grande parte, um desenho asférico próximo ao centro (figura 2), ou um sistema asférico com o centro com zona de adição (próximo) em um dos olhos e centro com visão para longe no olho contralateral – uma versão evoluída de monovisão modificada. 
 
Dentre os desenhos com o centro para próximo, apenas um oferece otimização do tamanho da pupila para compensar as alterações no tamanho pupilar que ocorre com a idade e o erro refracional, e um desenho
 híbrido de centro asférico/periferia esférica para melhorar a centralização. Essas considerações são importantes, uma vez que se sabe  que o tamanho da pupila varia com a refração e a idade, com os míopes e pacientes mais jovens tendo pupilas maiores do que os hipermetropes e pacientes mais velhos.26-28 O desenho óptico desejado será comprometido se ocorrer qualquer incompatibilidade entre o tamanho da pupila e a zona óptica da lente.29 Além disso, o posicionamento dazona óptica para perto no centro da pupila garante que as potências da lente estejam disponíveis dentro de uma faixa de luminosidade para um paciente com uma determinada idade e erro de refração.