Verena B. Amoedo Hortélio – Cirurgiã de Catarata – Instituto de Olhos Freitas, Salvador/BA; Preceptora do Serviço de Córnea do Instituto Brasileiro de Oftalmologia e Prevenção a Cegueira
Eduardo F. Marback – Chefe do Serviço de Catarata Instituto de Olhos Freitas, Salvador/BA; Professor Associado de Oftalmologia, Faculdade de Medicina da Bahia, Universidade Federal da Bahia
A distrofia de Fuchs é uma desordem hereditária dominante que afeta as células endoteliais da córnea1, se caracteriza por ser bilateral lentamente progressiva e tipicamente observada na clínica, pela primeira vez, em pacientes a partir dos 50 anos de idade, mas pode ser vista em alguns pacientes a partir dos 20 anos. Há uma perda progressiva das células endoteliais com secreção anormal e espessamento da membrana basal, levando a formação da guttata. Com a deterioração da função endotelial, a espessura corneana aumenta e a acuidade visual cai2.
É importante lembrar que a córnea guttata por si só não é patognomônico da distrofia de Fuchs. A córnea guttata ocorre com a idade, trauma ocular, inflamação ocular e glaucoma, foi descrita também na intoxicação por talidomida e em algumas desordens neurológicas raras3-5. Quando a córnea guttata é observada na ausência destes fatores de riscos, a condição geralmente é chamada de distrofia corneana endotelial. Quando um edema corneano estromal é evidenciado, chamasse de distrofia de Fuchs6.
Como os sintomas se iniciam entre a 5° e 6° décadas de vida, um número significante de pacientes com distrofia de Fuchs também apresenta algum grau de catarata. Nestes casos, a perda visual pode ocorrer devido à distrofia de Fuchs, à catarata ou a ambos, sendo um desafio para o oftalmologista, que é responsável pela indicação cirúrgica. Outros sintomas típicos da doença de Fuchs, como visão embaçada pela manhã, glare e perda da sensibilidade ao contraste, podem indicar deterioração corneana, porém também podem ser encontrados em pacientes somente com catarata7.
Uma atencão especial deve ser dada durante a cirurgia de catarata em pacientes com distrofia de Fuchs pela perda inevitável de celulas endoteliais devido ao trauma cirúrgico6. A cirurgia de catarata com facoemulsificação, afeta as células endoteliais corneanas em paciente com ou sem córnea guttata. Relatos de perda de células endoteliais variam na literatura entre 4.2% e 16.1%, podendo ser maior sob certas condições8-11. São fatores de risco para perda destas células, o tempo aumentado de facoemulsificação e núcleos duros, além de comprimento axial pequeno, pseudoexfoliação, diabetes melitus e rotura de capsula posterior12-14. A cirurgia intraocular pode lesar células do endotélio de várias formas: lesão mecânica, lesão hidrodinâmica, lesão por calor, lesão química ou pela formação de radiacias livres secundária a alta frequência do ultrassom15-16.
Talvez o maior avanço cirúrgico para proteção endotelial tenha sido a introdução do material viscoelástico17. Tanto o viscoelástico coesivo quanto o dispersivo têm sido usados com sucesso para minimizar a perda endotelial induzida pelo procedimento cirúrgico18-19. No caso de catarata nuclear avançada ( e” grau 4 do Lens Opacities Classification System III LOCS III) a tecnica do “soft shell” (camada de um viscoelástico coesivo sob um viscoelástico dispersivo) tem mostrado um maior efeito protetivo para o endotélio corneano quando comparado com o uso isolado de cada viscoelástico20.
O tipo de solução utilizada durante a facoemulsificação também merece destaque. Em cirurgias de catarata não complicadas, a solução de Ringer lactato está associada com uma redução de células endoteliais similar a ocorrida com a solução de BSS plus, se o cirurgião utilizar um tempo de facoemulsificação e um volume de irrigação limite. Já em cirurgias que necessitam de um maior volume de irrigação ou um maior tempo de facoemulsificação, cataratas densas e cirurgiões inexperientes, BSS plus contribui para uma menor perda endotelial21.
O uso intracameral de midriáticos, lidocaína, infusão contínua durante a facoemulsificação, azul de tripan ou triancinolona intra vítrea não parecem ter efeito prejudicial na contagem de células endoteliais ou acelerar a perda endotelial no pós operatório22-26. Não está estabelecido o quanto o uso dos esteróides pode ajudar com a função da bomba endotelial após a cirurgia de catarata27.
A cirurgia de catarata com laser de femtosegundo é relatada como apresentando inúmeras vantagens potencias quando comparada com a cirurgia de facoemulsificação padrão. Dentre essas possíveis vantagens, estão um tempo menor de facoemulsificação e um menor uso de energia ultrassônica, ambas reduzindo a perda de células endoteliais e o edema corneano no pós-operatório da população geral. Até o momento, há pouca evidencia mostrando que a cirurgia de catarata com femtosegundo traz uma vantagem clinicamente significativa quando comparada com a cirurgia padrão para paciente com doença endotelial prévia, embora a idéia tenha sido amplamente proposta28-35.
O dano endotelial e a perda de células do endotélio podem ser avaliados pelo grau de edema da córnea apresentado pelo paciente no pós-operatório imediato, mas o número limite de células endoteliais necessário para manter a transparência corneana é desconhecido e provavelmente variável3. Na distrofia de Fuchs mesmo uma pequena perda de células endoteliais durante a facoemulsificação, pode fazer com que a densidade de células caia abaixo do limite crítico necessário para manter a transparência da córnea. A descompensação corneana subseqüente pode ser evitada com a combinação de cirurgia de catarata, implante de lente intraocular e transplante de córnea endotelial. A cirurgia tríplice expõe o paciente a somente um procedimento cirúrgico ao invés de dois36.
Embora o transplante endotelial venha substituindo o transplante penetrante no tratamento da distrofia de Fuchs, algumas desvantagens permanecem, tais como deslocamento de botão doador, falência primária, problemas com a interface e glaucoma iatrogênico. Além do risco de ocorrer rejeição durante toda a vida do receptor por se tratar de um tecido corneano doado37-38. Portanto, o transplante endotelial deve ser evitado, se possível.
Além disso, quando a visão do paciente melhora somente com a cirurgia de catarata, o tempo de reabilitação, a morbidade pós-operatória e frequência de visitas ao médico pelo paciente – isso acompanha custos- reduzem significativamente quando comparado o procedimento triplo7.
A decisão cirúrgica (cirurgia de catarata x cirurgia tríplice) em paciente com distrofia de Fuchs é uma questão difícil. Alguns fatores pré-operatórios são levados em conta para a tomada da decisão, como por exemplo, a espessura corneana central. A Academia Americana de Oftalmologia considera uma espessura corneana central de 600mm como preditivo de descompensação corneana em pacientes com distrofia de Fuchs e recomendam um procedimento triplo quando a cirurgia de catarata tem que ser realizada39. Em estudo prospectivo, van Cleynenbreugel et al, determinam um ponto de corte ideal de 630mm. Seitzman et al , baseado num grande estudo retrospectivo, determinam um ponto de corte de 640mm, neste trabalho pacientes com espessura corneana > 640 mm tiveram uma acuidade visual pós-operatória média de 20/50 e 22.2% necessitaram de transplante de córnea, enquanto que os pacientes com espessura corneana d” 640 mm tiveram uma acuidade visual pós-operatória média de 20/32 e apenas 2,4% necessitaram de transplante. Ainda neste último estudo, quando a espessura corneana encontrava-se > 640 mm, discutia-se com o paciente sobre suas necessidades visuais. Se o paciente necessitasse de uma reabilitação visual máxima ou não ficasse satisfeito com uma visão entre 20/40 e 20/50, uma cirurgia tríplice era indicada. Já o paciente que ficasse satisfeito com uma visão entre 20/40 e 20/60, a cirurgia de catarata com cautela era realizada e o paciente informado sobre a possibilidade de um transplante de córnea no futuro.
Como o ponto de corte da espessura corneana central encontra-se dentro da faixa de normalidade da população, a validade deste valor como único determinante para se considerar uma cirurgia tríplice é questionada40-43. Como alternativa, um monitoramento periódico da espessura corneana tem sido sugerido como preditor mais fidedigno41-43, reforçado pela constatação de que o espessamento corneano em pacientes com doença de Fuchs precede o edema clinicamente aparente44. Porém este acompanhamento atrasa a decisão sobre a intervenção cirúrgica e traz impactos na qualidade de vida dos pacientes. O estudo de van Cleynenbreugel et al mostrou que a microscopia confocal pode ser aplicada com mais rigor do que a espessura corneana central para a indicação inicial de uma cirurgia tríplice, já que o ponto de corte em pacientes com a distrofia se encontra fora da faixa de normalidade, porém devido aos custos elevados, muitos centros não disponibilizam este exame7.
Embora a densidade de células endoteliais possa ser estimada na biomicroscopia realizada na lâmpada de fenda, uma melhor avaliação da morfologia do endotélio pode ser alcançada com a microscopia especular45-46 e o método padronizado para análise das suas fotografias47-48. Os consensos atuais, embora não considerem a microscopia especular essencial antes de uma cirurgia de catarata de rotina, realçam sua possível indicação nos casos suspeitos de anormalidade endotelial45. É conhecido que a densidade central de células do endotélio e os índices morfométricos dos mosaicos endoteliais, polimegatismo e pleiomorfismo, correspondem grosseiramente à reserva funcional das células endoteliais in vivo, embora toda a função de bomba do endotélio não se correlacione com a densidade celular endotelial45-48 e métodos alternativos sejam necessários para precisar a função fisiológica desta camada corneana49-50.
A aparência da córnea no exame da lâmpada de fenda é fundamental na decisão do procedimento cirúrgico. A presença de dobras no estroma posterior, fibrose subepitelial e presença de guttata periférica surgem com preditores da necessidade de transplante. Contudo, por apresentarem especificidade e sensibilidade moderadas, esses preditores não devem ser determinantes da necessidade de uma cirurgia tríplice. Pacientes com esses achados devem ser informados sobre a necessidade de um transplante de córnea posteriormente, se a cirurgia de catarata for indicadaw . Além destes fatores preditores, a idade avançada, a presença de embaçamento visual pela manhã, acuidade visual corrida baixa, perda da sensibilidade ao contraste e falha na contagem da densidade endotelial no centro da córnea devem ser levados em conta durante a discussão dos riscos de uma cirurgia de catarata em pacientes com distrofia de Fuchs7. Muitos autores convergem na mesma ideia de que se há edema de córnea epitelial no momento da remoção da catarata um procedimento triplo deve ser indicado2-7-40.
Recentemente, foram descritos casos de remoção inadvertida da membrana de Descemet com clareamento espontâneo da córnea e repovoamento do endotelial devido à presumida migração do endotélio remanescente51-54. Com este achado, terapias alternativas ao transplante de córnea estão sendo aventadas em paciente com distrofia de Fuchs e descompensação corneana, uma delas consiste na remoção isolada da membrana de Descemet (DSO – Descemet stripping only) associada ao uso de inibidor da Rho Kinase tópico (ripasudil 0.4%). DSO associado ao uso tópico dos inibidores da Rho kinase pode melhorar os resultados visuais e reduzir complicações conhecidas do transplante endotelial55-56. Inibidores da Rho kinase têm sido usados para ajudar no repovoamento de células do endotélio da córnea humana57-60. O ripasudil 0.4% inibidor seletivo da Rho kinase, está comercialmente disponível no Japão para o tratamento do glaucoma onde foi aprovado para o tratamento de glaucoma e hipertensão ocular em 2014. Ripasudil promove a cicatrização do endotélio da córnea, surgindo como um tratamento potencial para danos endoteliais agudos devido a cirurgias oculares, especialmente cirurgia de catarata60.
Conclusão
– A cirurgia de catarata melhora muito a acuidade visual corrigida e auto avaliação da qualidade visual da maioria dos pacientes com ou sem córnea guttata61;
– A córnea guttata ainda está significativamente associada a pacientes com pior acuidade visual após a cirurgia de catarata quando comparado a pacientes sem esta condição61;
– O efeito negativo da presença da córnea guttata na acuidade visual é mais predominante logo após a cirurgia de catarata, diminuem nas primeiras três semanas, porém ainda persiste por pelo menos três meses após o procedimento cirúrgico61;
– A escolha pelo procedimento cirúrgico adequado deve ser tomada levando-se em consideração a anamnese com as comorbidades e queixas do paciente, o exame na lâmpada de fenda e presença de fatores preditores, a espessura central da córnea, a microscopia (pouco relevante) e as expectativas e necessidades individuais de cada paciente. Todos os pacientes devem estar cientes da condição crônica e progressiva da distrofia corneana que apresenta, e sobre a possibilidade de transplante de córnea no futuro.
Referências bibliográficas
1.Rosenblum P, Stark WJ, Maumenee IH, et al. Hereditary Fuchs dystrophy. Am J Ophthalmol 1980;90:455 62.
2.Seitzman GD, Gottsch JD, Stark WJ. Cataract surgery in patients with Fuchs corneal dystrophy; expanding recommendations for cataract surgery without simultaneous keratoplasty. Ophthalmology 2005; 112:441 446.
3.Wilson SE, Bourne WM. Fuchs dystrophy. Cornea 1988; 7:2 18.
4.Srinivasan S, Perez-Gomez I, O Donnell C, Batterbury M. Corneal endothelial abnormalities associated with thalidomide toxicity. Cornea 2005; 24:103 105.
5.Jung DS, Lee JH, Lee JE, et al. Corneal endothelial changes as a clinical diagnostic indicator of dentatorubropallidoluysian atrophy. Cornea 2004; 23:210 214.
6.Seitzman GD. Cataract surgery in Fuchs dystrophy. Curr Opin Ophthalmol 2005; 16:241 245.
7.van Cleynenbreugel H, Remeijer L, Hillenaar T. Cataract surgery in patients with Fuchs endothelial corneal dystrophy; when to consider a triple procedure. Ophthalmology 2014; 121:445 453.
8. Miyata K, Maruoka S, Nakahara M, Otani S, Nejima R, Samejima T, Amano S. Corneal endothelial cell protection during phacoemulsification: low- versus high-molecular-weight sodium hyaluronate. J Cataract Refract Surg 2002; 28:1557 1560.
9. Lundberg B, Jonsson M, Behndig A. Postoperative corneal swelling correlates strongly to corneal endothelial cell loss after phacoemulsification cataract surgery. Am J Ophthalmol 2005; 139:1035 1041.
10.Hayashi K, Yoshida M,Manabe S, Hirata A. Cataract surgery in eyeswith low corneal endothelial cell density. J Cataract Refract Surg 2011; 37:1419 1425.
11. Bourne RR, Minassian DC, Dart JK, Rosen P, Kaushal S, Wingate N. Effect of cataract surgery on the corneal endothelium: modern phacoemulsification compared with extracapsular cataract surgery. Ophthalmology 2004; 111:679 685.
12.Hayashi K, Hayashi H, Nakao F, Hayashi F. Risk factors for corneal endothelial injury during phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 1996; 22:1079 1084.
13.Hayashi K, Manabe S, Yoshimura K, Kondo H. Corneal endothelial damage after cataract surgery in eyes with pseudoexfoliation syndrome. J Cataract Refract Surg 2013; 39:881 887.
14. Yamazoe K, Yamaguchi T, Hotta K, Satake Y, Konomi K, Den S, Shimazaki J. Outcomes of cataract surgery in eyes with a low corneal endothelial cell density. J Cataract Refract Surg 2011; 37:2130 2136.
15.Yahata N, Takahashi H,Okubo Y. Pharmacological modulations on the human cognitive processes: an fMRI study. J Nippon Med Sch 2005; 72:2 3 .
16.Camillieri G, Nastasi A, Gulino P, et al. Effects of hyaluronan on free-radical formation, corneal endothelium damage, and inflammation parameters after phacoemulsification in rabbits. J Ocul Pharmacol Ther 2004; 20:151 157.
17.Tognetto D, Cecchini P, Ravalico G. Survey of ophthalmic viscosurgical devices.Curr Opin Ophthalmol 2004; 15:29 32.
18. Cavallini GM, Campi L, Delvecchio G, et al. Comparison of the clinical performance of Healon 5 and Healon in phacoemulsification. Eur J Ophthalmol2002; 12:205 211.
19. Maar N, Graebe A, Schild G, et al. Influence of viscoelastic substances used in cataract surgery on corneal metabolism and endothelial morphology: comparison of Healon and Viscoat. J Cataract Refract Surg 2001; 27:1756 1761.
20.Kim H, Joo CK. Efficacy of the soft-shell technique using Viscoat and Hyal- 2000. J Cataract Refract Surg 2004; 30:2366 2370.
21.Lucena DR1, Ribeiro MS, Messias A, Bicas HE, Scott IU, Jorge R. Comparison of corneal changes after phacoemulsification using BSS Plus versus Lactated Ringers irrigating solution: a prospective randomised trial. Br J Ophthalmol. 2011 Apr;95(4):485-9. doi: 10.1136/bjo.2009.172502. Epub 2010 Jun 28.
22. Lundberg B, Behndig A. Intracameral mydriatics in phacoemulsification cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2003; 29:2366 2371.
23.Liou SW, Chiu CJ, Wang IJ. Effect of intracameral injection of lidocaine and carbachol on the rabbit corneal endothelium. J Cataract Refract Surg 2004;30:1351 1355.
24.Shah AR, Diwan RP, Vasavada AR, Keng MQ. Corneal endothelial safety of intracameral preservative-free 1% xylocaine. Indian J Ophthalmol 2004;52:133 138.
25. Milla E, Verges C, Cipres M. Corneal endothelium evaluation after phacoemulsification with continuous anterior chamber infusion. Cornea 2005; 24: 278 282.
26.van Dooren BT, Beekhuis WH, Pels E. Biocompatibility of trypan blue with human corneal cells. Arch Ophthalmol 2004; 122:736 742.
27.Eghrari AO, Daoud YJ, Gottsch JD. Cataract surgery in Fuchs corneal dystrophy. Curr Opin Ophthalmol 2010; 21:15 19.
28.Tak_acs _AI, Kov_acs I, Mih_altz K, Filkorn T, Knorz MC, Nagy ZZ. Central corneal volume and endothelial cell count following femtosecond laserassisted refractive cataract surgery compared to conventional phacoemulsification. J Refract Surg 2012; 28:387 391
29.Popovic M, Campos-M€oller X, Schlenker MB, Ahmed K II. Efficacy and safety of femtosecond laser-assisted cataract surgery compared with manual cataract surgery; a meta-analysis of 14 567 eyes. Ophthalmology 2016; 123:2113 2126
30. Nagy ZZ, McAlinden C. Femtosecond laser cataract surgery. Eye Vis 2015; 2:11. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4655 462/pdf/40662_2015_Article_21.pdf. Accessed April 15, 2018
31.Abell RG, Kerr NM, Vote BJ. Femtosecond laser-assisted cataract surgery compared with conventional cataract surgery. Clin Exp Ophthalmol 2013; 41:455 462
32.Abell RG, Darian-Smith E, Kan JB, Allen PL, Ewe SYP, Vote BJ. Femtosecond laser assisted cataract surgery versus standard phacoemulsification cataract surgery: outcomes and safety in more than 4000 cases at a single center. J Cataract Refract Surg 2015; 41:47 52
33.Abell RG, Kerr NM, Vote BJ. Toward zero effective phacoemulsification time using femtosecond laser pretreatment. Ophthalmology 2013; 120:942 948
34.Abell RG, Kerr NM, Howie AR, Mustaffa Kamal MAA, Allen PL, Vote BJ. Effectof femtosecond laser assisted cataract surgery on the corneal endothelium. J Cataract Refract Surg 2014; 40:1777 1783
35.Conrad-Hengerer I, Al Juburi M, Schultz T, Hengerer FH, Dick HB. Corneal endothelial cell loss and corneal thickness in conventional compared with femtosecond laser assisted cataract surgery: three-month follow-up. J Cataract Refract Surg 2013; 39:1307 1313
36.Covert DJ, Koenig SB. New triple procedure: Descemet s stripping and automated endothelial keratoplasty combined with phacoemulsification and intraocular lens implantation. Ophthalmology 2007;114:1272 7.
37.Suh LH, Yoo SH, Deobhakta A, et al. Complications of Descemet s stripping with automated endothelial keratoplasty: survey of 118 eyes at one institute. Ophthalmology 2008;115:1517 24.
38.Jordan CS, Price MO, Trespalacios R, Price FW Jr. Graft rejection episodes after Descemet stripping with endothelial keratoplasty. Part one: clinical signs and symptoms. Br J Ophthalmol 2009;93:387 90.
39.American Academy of Ophthalmology Anterior Segment Panel. Preferred Practice Pattern Guidelines. Cataract in the adult eye. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2001.
40.Luo YH, Wong R. Cataract surgery and Fuchs corneal dystrophy [letter]. Ophthalmology 2005;112:2054; author reply 2054e5.
41.Cheng AC, Rao SK, Lam DS. Surgery in patients with Fuchs [letter]. Ophthalmology 2006;113:502 3. author reply 504.
42.Ambrosio R Jr, Netto MV, Wilson SE. Surgery in patients with Fuchs [letter]. Ophthalmology 2006;113:503. Author reply 504. Ti SE, Chee SP. Cataract surgery in patients with Fuchs [letter]. Ophthalmology 2006;113:1883 4.
43.Kopplin LJ, Przepyszny K, Schmotzer B, et al; Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy Genetics Multi-Center Study Group. Relationship of Fuchs0 endothelial corneal dystrophy severity to central corneal thickness. Arch Ophthalmol 2012;130:433 9.
44.American Academy of Ophthalmology. Corneal endothelial photography; three-year revision. Ophthalmic Practice Assessment. Ophthalmology 1997; 104:1360 1365
45.Bourne WM, Kaufman HE. Specular microscopy of human corneal endothelium in vivo. Am J Ophthalmol 1976; 81:319 323
46.Laing RA, Sandstrom MM, Leibowitz HM. Clinical specular microscopy: II. Qualitative evaluation of corneal endothelial photomicrographs. Arch Ophthalmol 1979; 97:1720 1725
47.Waring GO III, Bourne WM, Edelhauser HF, Kenton KR. The corneal endothelium; normal and pathologic structure and function. Ophthalmology 1982; 89:531 590.
48.Ventura ACS, Wa¨lti R, Bo¨hnke M. Corneal thickness and endothelial density before and after cataract surgery. Br J Ophthalmol 2001; 85:18 20
49. Yee RW, Matsuda M, Schultz RO, Edelhauser HF. Changes in the normal corneal endothelial cellular pattern as a function of age. Curr Eye Res 1985; 4:671 678.
50.Koenig SB. Long-term corneal clarity after spontaneous repair of an iatrogenic descemetorhexis in a patient with fuchs dystrophy. Cornea. 2013;32:886 888.
51.Koenig SB. Planned descemetorhexis without endothelial keratoplasty in eyes with fuchs corneal endothelial dystrophy. Cornea. 2015;34:1149 1151.
52.Arbelaez JG, Price MO, Price FW. Long-term follow-up and complications of stripping Descemet membrane without placement of graft in eyes with Fuchs endothelial dystrophy. Cornea. 2014;33:1295 1299.
53.Shah RD, Randleman JB, Grossniklaus HE. Spontaneous corneal clearing after Descemet s stripping without endothelial replacement. Ophthalmology. 2012;119:256 260.
54.Carnahan MC, Goldstein DA. Ocular complications of topical, peri-ocular, and systemic corticosteroids. Curr Opin Ophthalmol. 2000;11:478 483.
55.Patel SV, Baratz KH, Hodge DO, et al. The effect of corneal light scatter on vision after Descemet stripping with endothelial keratoplasty. Arch Ophthalmol. 2009;127:153.
56.Koizumi N, Okumura N, Kinoshita S. Development of new therapeutic modalities for corneal endothelial disease focused on the proliferation of corneal endothelial cells using animal models. Exp Eye Res. 2012;95:60 67.
57.Okumura N, Koizumi N, Kay EP, et al. The ROCK inhibitor eye drop accelerates corneal endothelium wound healing. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54:2493 2502.
58.Okumura N, Sakamoto Y, Fujii K, et al. Rho kinase inhibitor enables cell-based therapy for corneal endothelial dysfunction. Sci Rep. 2016;6: 26113.
59.Koizumi N, Okumura N, Ueno M, et al. Rho-associated kinase inhibitor eye drop treatment as a possible medical treatment for Fuchs corneal dystrophy. Cornea. 2013;32:1167 1170.
60.Viberg A, Liv P, Behndig A, Lundstr€om M, Bystr€om B. The impact of corneal guttata on the results of cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2019; 45:803 809 Q 2019.
Fonte: Universo Visual
