Semaglutida em pauta: o que se sabe sobre os riscos à visão

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Embora rara, achados oculares entraram no radar da Anvisa, expondo a outra face do medicamento que revolucionou o tratamento do diabetes e da obesidade

Por Flavia Lobello

Os medicamentos à base de semaglutida, como Ozempic®, Rybelsus® e Wegovy®, vêm revolucionando o tratamento do diabetes tipo 2 e da obesidade, conquistando cada vez mais adeptos à sua prescrição e utilização. Contudo, evidências cientificas apontam para um possível efeito adverso bastante raro, a neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica (NOIANA), que pode provocar perda significativa da visão, além de outros problemas oculares. Ainda assim, os dados dos estudos não permitem concluir que a substância cause, de fato, a neuropatia isquêmica, sugerem apenas uma possível associação, fato que necessita ser confirmado por novos estudos.

De acordo com Antonio Marcelo Casella, professor associado de Oftalmologia da Universidade Estadual de Londrina (PR) e editor-chefe do International Journal of Retina and Vitreous, a utilização da semaglutida provoca dois efeitos principais de dano à visão, sendo um deles transitório e outro permanente. “A alteração transitória está relacionada à piora precoce da retinopatia diabética, em especial aqueles casos em que já existe a doença pré-existente, devido a uma queda acentuada dos níveis de hemoglobina glicada, que também está presente em terapias intensivas com insulina”, explica. Apesar disso, ele diz que o ganho metabólico de longo prazo parece ser benéfico, o que ainda está sendo analisado pelo ensaio clínico FOCUS, o qual deve fornecer respostas mais concretas sobre a segurança retiniana no uso da medicação.

Além disso, Casella afirma que existe um risco aumentado para neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica (NOIANA). “Os estudos demonstraram um aumento estatisticamente significativo do risco em relação à população geral para essa condição, mas que continua sendo pouco frequente”, comenta o médico, alertando que, apesar de rara, é uma condição que causa perda definitiva da visão. “Alguns estudos demonstraram uma maior chance dessa complicação em pacientes com alterações anatômicas do disco óptico, como o crowded optic disc – disco óptico cheio, em tradução literal, na qual a cabeça do disco óptico é pequena e seus vasos ficam ‘apertados’ -, e as drusas de papila”, esclarece.

O oftalmologista comenta que também foram encontrados outros efeitos menos frequentes, em que se observou reversão após a suspensão da semaglutida, como a coriorretinopatia serosa central, maculopatia aguda paracentral média, escotoma central em baixa iluminação e borramento visual. “Estudos relacionados a outro agonista do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon-1 (GLP-1), a tirzepatida, que possui duplo polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GIP/GLP-1), também apontaram alterações oculares, porém menos frequentes que os encontrados na semaglutida”, acrescenta.

De acordo com o professor titular livre-docente do Departamento de Oftalmologia da Escola Paulista de Medicina – UNIFESP, Michel Eid Farah, que atua nas áreas de retina e vítreo, mácula, laser e cirurgia vitreorretiniana, a utilização da semaglutida pode ainda causar olho seco nos pacientes. “Há relatos de olho seco em pacientes usando semaglutida, embora não seja um efeito colateral frequente nem clássico da medicação. Esse sintoma parece ser subdiagnosticado e, provavelmente, é multifatorial, mas quando ocorre, geralmente é leve e transitório”, revela, ressaltando que o que se observa na prática são sintomas geralmente leves a moderados, como sensação de areia, ardor e visão flutuante. “Raramente evolui para formas mais graves”, completa.

Algumas  explicações possíveis para esse efeito, segundo o cirurgião,  são que a medicação pode levar a uma leve desidratação, principalmente por reduzir o apetite e, em alguns casos, causar náuseas — o que impacta na produção lacrimal. Pode haver também, de acordo com o especialista, uma modulação do sistema nervoso autônomo, diminuindo a estimulação das glândulas lacrimais. “Além disso, muitos desses pacientes têm diabetes, o que por si só já está associado a alterações da superfície ocular e olho seco. Na prática, o que vemos são sintomas sem gravidade”, pontua.

Quando ficar atento? Na opinião de Farah, quando houver sintomas persistentes ou progressivos, associação com visão borrada importante e pacientes com doença de superfície ocular prévia (por exemplo, disfunção de glândulas de Meibômio). Mas para ele, o mais importante é orientar o paciente a manter boa hidratação, usar lubrificantes oculares quando necessário e procurar avaliação oftalmológica caso os sintomas persistam. “O oftalmologista deve também orientar sobre piscar consciente (especialmente em uso de telas) e, em casos mais sintomáticos, avaliar superfície ocular (BUT, osmolaridade, meibografia)”, recomenda o professor. “Em resumo, o olho seco pode acontecer, no entanto, é um efeito pouco comum e facilmente manejável, não sendo motivo para contraindicar a semaglutida”, completa.

 

Sinais de alerta e conduta médica

Farah explica que a semaglutida (agonista do receptor de GLP-1, usada para diabetes e obesidade) é, em geral, segura do ponto de vista oftalmológico. No entanto, há complicações visuais raras ou indiretas que merecem atenção — sobretudo em pacientes com doença ocular prévia. “O principal achado descrito não é um efeito tóxico direto, mas sim uma piora da retinopatia diabética em alguns pacientes. Isso foi observado no estudo SUSTAIN-6 trial e associado a queda rápida da glicemia (HbA1c) e retinopatia pré-existente moderada a grave”, informa, esclarecendo que, em geral, é transitório, mas pode ser clinicamente relevante, podendo ocorrer aumento de hemorragias e progressão para formas proliferativas.

Ele revela que a semaglutida também pode causar edema macular (efeito indireto), podendo haver, como consequência da piora da retinopatia, espessamento macular e redução da acuidade visual, detectado principalmente por OCT. “Há, ainda, relatos esparsos (sem relação causal bem estabelecida) de eventos isquêmicos (hipotéticos/raros), como oclusão venosa ou arterial retiniana e neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica (NOIANA), evidência ainda limitada e não conclusiva”, declara. Entre os sintomas visuais inespecíficos dessas complicações estão visão borrada transitória e flutuação refracional (pela variação glicêmica).

Para o oftalmologista Gabriel Carrijo, mestrando em ciências da saúde, entre os sintomas oftalmológicos observados nos indivíduos que fazem uso de semaglutida, é preciso sempre estar atento para casos de perda visual súbita, campo visual assimétrico/escotoma altitudinal, borramento visual novo, mesmo que indolor ou pouca dor. “É fundamental uma boa documentação da retina e disco óptico, além de outros exames, como campimetria visual e angiofluoresceinografia, quando necessários”, orienta o médico. Ele afirma que a busca pelo atendimento oftalmológico deve ser imediata no aparecimento de sintomas associados ao quadro, uma vez que em situações irreversíveis há urgência da suspensão da medicação, para que o paciente tenha um melhor prognóstico visual.

Quanto à abordagem do oftalmologista para tratar esses efeitos nocivos da semaglutida na visão, o primeiro passo para uma boa conduta clínica, de acordo com Carrijo, é a avaliação inicial antes ou logo após o início do uso da substância, realizando um exame oftalmológico completo e documentação de retinopatia diabética (proliferativa ou não proliferativa), edema macular diabético e alterações de disco óptico. “No caso da retinopatia diabética, há necessidade de avaliações rigorosas do primeiro ao segundo ano do uso da medicação, por ser o período de maior queda de hemoglobina glicada”, recomenda.

Em caso de piora dessa condição, ele destaca que a principal indicação é realizar o tratamento de acordo com o preconizado para retinopatia diabética (fotocoagulação a laser e injeções de anti-VEGF), sem suspensão imediata da medicação. “No caso de suspeita de neuropatia óptica isquêmica não arterítica (NOIANA), há indicação de suspensão ou troca da medicação por conta do risco de perda visual permanente. Nas outras condições transitórias, a suspensão ou troca da medicação deve ser considerada em caso de forte suspeita temporal do início do quadro”, alerta.

Para Farah, os sinais de alerta que obrigam os pacientes a procurar avaliação imediata são piora súbita da visão, visão borrada persistente, escotomas, aumento de “moscas volantes” e metamorfopsia. Como conduta prática especialmente relevante, ele cita: avaliação oftalmológica antes de iniciar a medicação, monitorização mais próxima nos primeiros meses e, em casos selecionados, realizar controle glicêmico mais gradual, além de tratar a retinopatia ativa previamente. “E diante de piora, cujas situações mais comuns são a progressão da retinopatia e surgimento/agravamento de edema macular, o manejo deve ser feito com anti-VEGF intravítreo, corticoide intravítreo (em casos selecionados) e laser (quando indicado)”, esclarece.

 

Reação adversa “muito rara”

O diretor da Quinta Diretoria da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), Thiago Lopes Cardoso Campos, revela que os critérios técnicos que levaram a Anvisa a classificar a neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica (NOIANA) como uma reação adversa “muito rara”, porém relevante, associada ao uso da semaglutida, basearam-se na avaliação e recomendação do Comitê de Avaliação de Risco em Farmacovigilância (PRAC) da Agência Europeia de Medicamentos (EMA). “Em junho de 2025, o PRAC publicou anúncio oficial sobre o tema (ver box), resultado da análise de dados de farmacovigilância disponíveis até então”, comenta o diretor.

Ele revela que esse material foi considerado pela Anvisa e incluído como referência técnica no alerta emitido no Brasil, refletindo o alinhamento regulatório com autoridades sanitárias internacionais e a convergência das conclusões quanto ao sinal de segurança identificado. “Apesar da frequência muito baixa de ocorrência, a relevância clínica da NOIANA decorre do seu potencial impacto funcional severo, incluindo a possibilidade de perda visual permanente, o que justificou a comunicação de risco aos profissionais de saúde e aos pacientes”, completa. Segundo Campos, a Anvisa emitiu recomendações acerca da conduta diante de sintomas associados ao uso da semaglutida.

“Entretanto, os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) são elaborados no processo de avaliação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (CONITEC) e aprovados pelo Ministério da Saúde (MS). Em relação a medicamentos não incorporados, os protocolos são elaborados pelos profissionais de saúde competentes”, relata o profissional da Anvisa, mencionando que sociedades médicas se pronunciaram com orientações clínicas e condutas médicas, como por exemplo a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD): https://diabetes.org.br/nota-de-esclarecimento-a-populacao-sobre-o-uso-da-semaglutida-em-relacao-a-neuropatia-optica-is%C7%ABuemica-anterior-nao-arteritica-noia-na/

Considerando que o uso do medicamento tem se intensificado, o diretor da Quinta Diretoria da Anvisa reitera que é importante, durante a anamnese, que o paciente seja questionado sobre seu uso quando houver apresentação de sintomas compatíveis. “A Anvisa não orientou protocolos ou procedimentos de monitoramento. Da mesma forma, recomenda-se considerar as orientações clínicas publicadas por sociedades médicas, como a Sociedade Brasileira de Diabetes, que abordam condutas médicas e aspectos clínicos relacionados ao tema, respeitando a autonomia técnica e científica dos especialistas”, observa Campos.

Quanto à prevenção contra a toxicidade retiniana da semaglutida (e dos agonistas de GLP-1 em geral), Farah revela que não há uma profilaxia específica, apenas quando houver piora da retinopatia diabética. “Diferente de drogas classicamente retinotóxicas, não há evidência consistente de um efeito direto sobre a retina. O ponto central é outro: piora transitória da retinopatia diabética associada à rápida melhora do controle glicêmico — fenômeno já conhecido desde a era da insulinoterapia intensiva”, avalia. Essa prevenção, segundo o especialista, se faz com avaliação oftalmológica prévia, idealmente antes de iniciar semaglutida, sobretudo em pacientes com DM2 de longa data e identificação da retinopatia pré-existente, que é o principal fator de risco.

Além disso, realizar controle glicêmico progressivo, evitando reduções abruptas da HbA1c (ex.: >1,5–2% em poucos meses) e ajuste mais gradual, quando possível, principalmente em pacientes com RD moderada a grave;  estratificação de risco, com maior atenção em retinopatia diabética moderada a proliferativa, edema macular diabético, HbA1c muito elevada no baseline e uso concomitante de insulina; seguimento mais próximo, com fundoscopia/OCT mais frequentes nos primeiros 3–6 meses após início e janela crítica semelhante ao observado no estudo SUSTAIN 6; otimização global, controlando PA, lipídios e função renal e realizando abordagem multifatorial contínua, sendo o principal fator protetor. “Ou seja, não se previne um efeito tóxico direto, mas sim a descompensação transitória da microangiopatia retiniana induzida pela rápida melhora metabólica”, enfatiza o cirurgião.

 

Riscos vs. benefícios

Na opinião de Farah, de forma geral, os benefícios da semaglutida superam os riscos oculares na grande maioria dos pacientes. “Estamos falando de uma medicação que melhora significativamente o controle do diabetes, promove perda de peso e reduz o risco cardiovascular. Isso, por si só, já diminui complicações a longo prazo, inclusive na retina. Agora, do ponto de vista oftalmológico, existem alguns aspectos relevantes que chamam a atenção”, afirma.

Ele revela que em pacientes com retinopatia diabética prévia, pode haver uma piora transitória, especialmente quando a glicemia melhora muito rapidamente. “Isso não é exclusivo da semaglutida — é um fenômeno já conhecido na medicina. Assim como existe recentemente a discussão sobre a possível associação da substância com neuropatia óptica isquêmica, porém, trata-se de um evento extremamente raro e até o momento não há comprovação clara de relação causal. Dessa maneira, qual é a mensagem prática? Não devemos contraindicar a medicação por medo de complicações visuais”, reforça.

Para o médico, o que os especialistas devem fazer é identificar os pacientes de maior risco e acompanhá-los mais de perto. “Não é uma questão de evitar o tratamento, mas de usar com critério. Quando bem indicada e monitorada, a semaglutida continua sendo uma ferramenta extremamente valiosa — e segura — no cuidado desses pacientes”, reflete, salientando que a decisão de suspender o produto é individualizada e em conjunto com a endocrinologia. “Uma dica prática de alto valor clínico é que em pacientes de alto risco, deve-se evitar reduções muito abruptas de HbA1c, monitorar de perto nos primeiros 3–6 meses e antecipar tratamento retiniano quando necessário”, pondera.

E para evitar piora da retinopatia diabética, os sintomas que exigem avaliação oftalmológica imediata, de acordo com o cirurgião, são: piora súbita da visão (embaçamento ou redução da acuidade visual, que pode indicar edema macular ou progressão da retinopatia); escotomas ou manchas escuras (relacionados a hemorragias ou isquemia retiniana);  metamorfopsia, que sugere envolvimento macular; moscas volantes súbitas/aumento de floaters, que pode indicar hemorragia vítrea; fotopsias – embora menos típicas, podem sugerir tração vitreorretiniana; e perda visual súbita e indolor.

“E aqui entra um ponto crítico: diferenciar a retinopatia de eventos como a NOIANA, que tem sido discutida em associação rara com esses fármacos. E outro aspecto importante, e muitas vezes negligenciado, é que pacientes frequentemente interpretam a melhora metabólica como ‘proteção imediata’, entretanto, paradoxalmente o período inicial de melhora glicêmica pode ser o de maior risco oftalmológico”, explica o médico. Para ele, esse conceito precisa ser bem comunicado, principalmente em pacientes com doença avançada, uso combinado com insulina e reduções rápidas de HbA1c. “Por isso, a educação do paciente é essencial, tendo como foco os sintomas de alerta”, conclui Farah.

Anvisa emite alerta sobre evento adverso muito raro associado à semaglutida que pode levar à perda da visão Em junho de 2025, a Anvisa publicou um alerta, informando que o uso da semaglutida (Ozempic®, Rybelsus® e Wegovy®) pode causar, em uma frequência muito rara, perda de visão repentina, conhecida como neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica (NOIANA), podendo ser irreversível. A Anvisa solicitou aos detentores de registro desses medicamentos que incluam em bula a NOIANA como um evento adverso com frequência “muito rara”. A decisão foi tomada após análises do Comitê de Avaliação de Risco em Farmacovigilância (PRAC) da Agência Europeia de Medicamentos (EMA), que identificou a NOIANA como um possível evento adverso da semaglutida. No sistema brasileiro de notificação de eventos adversos de medicamentos, o VigiMed (base VigiLyse), foram registradas 52 notificações de suspeitas de distúrbios oculares relacionadas à semaglutida. Os profissionais de saúde devem informar seus pacientes a respeito deste risco e ficarem atentos a possíveis manifestações da condição. Os pacientes que apresentarem perda súbita ou piora rápida da visão durante o tratamento com semaglutida devem contatar o médico imediatamente. Se NOIANA for confirmada, o tratamento com semaglutida deve ser interrompido.

Evidências científicas de ocorrência de NOIANA com uso de semaglutida Estudo Publicado em março de 2026 no British Journal of Ophthalmology (Neuropatia óptica isquêmica com semaglutida: análise observacional global do risco específico por sexo e formulação) levantou o alerta sobre o possível efeito adverso raro – NOIANA – em pacientes em uso de semaglutida. Na opinião de Michel Eid Farah, da Escola Paulista de Medicina – UNIFESP, a mensagem principal desse estudo é relevante, entretanto está longe de justificar uma contraindicação ampla da semaglutida. “O que ele realmente traz é um sinal de segurança farmacovigilante, ainda com limitações importantes”, analisa o médico. Ele explica que mesmo considerando os dados mais consistentes, a NOIANA é um evento muito raro (~1 em 10.000 pacientes/ano). “Na prática, isso se traduz como risco absoluto baixo, porém o impacto clínico é alto (perda visual súbita)”, declara. Outro ponto central diz respeito às limitações críticas do estudo, que, segundo o especialista, é o aspecto mais importante para decisão clínica. “Com relação à natureza dos dados, existe uma subnotificação mais um viés de notoriedade, e também não há um controle dos fatores de risco vasculares, indicação (diabetes vs. obesidade) e dose real ou duração”, comenta o especialista. Dessa forma, na opinião dele não há evidência para contraindicação geral da medicação. “Mas há espaço para estratificação de risco individual, especialmente em pacientes com perfil clássico de NOIANA”, observa. Com base na fisiopatologia mais os dados disponíveis, o oftalmologista diz que pacientes com alto risco plausível são aqueles com: história prévia de NOIANA (contralateral); disco “crowded” / small cup; idade >50–60 anos; diabetes mais hipertensão; apneia do sono; doença cardiovascular; hipotensão noturna; e dislipidemia. E os possíveis fatores adicionais (dados do estudo) seriam: sexo masculino e uso de doses mais altas / formulações para obesidade. “Podemos concluir, portanto, que existe um risco raro de neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica associada ao uso da medicação, que pode causar perda visual súbita. Trata-se de um evento bastante incomum, porém requer atenção imediata caso ocorram sintomas visuais”, finaliza Farah.

O que é a neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica e como ela age no sistema ocular Jorge Rocha Conforme explica o presidente da Sociedade Brasileira de Retina e Vitreo (SBRV), Jorge Rocha, diretor do Retina World Congress (RWC) e delegado da European VitreoRetinal Society (EVRS), a neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica (NOIANA) é uma doença isquêmica da cabeça do nervo óptico, muito rara, geralmente afetando um paciente a cada 10 mil, e tem como fatores de risco diabetes, hipertensão, disco óptico pequeno, apneia do sono, idade acima de 50 anos, além de predisposição a doenças isquêmicas. De acordo com o oftalmologista, alguns estudos demonstram que há uma associação entre pacientes que estão em uso da semaglutida com um aumento na chance do aparecimento de NOIANA. “Geralmente é uma doença unilateral, bastante severa, pois não existe um bom tratamento para ela, acarretando perda visual acentuada”, afirma o retinólogo, esclarecendo que os pacientes que fazem uso da semaglutida (GLP-1,  agonista do receptor do glucagon tipo 1), utilizam a medicação para controle do diabetes ou para diminuição do peso. “A semaglutida irá atuar metabolicamente, liberando mais insulina pelo fígado, diminuindo o esvaziamento gástrico ou dando ao sistema nervoso central uma melhora da saciedade”, acrescenta. A medicação, segundo Rocha, possui uma efetividade acentuada, fazendo com que em três meses o paciente tenha uma melhora rápida dos níveis glicêmicos e uma perda de peso que pode chegar até a 20% do peso total. “E com isso, o indivíduo tem uma alteração metabólica rápida e uma alteração de fluidos também rápida, pela diminuição do volume do corpo”, continua o médico, salientando que esse efeito pode precipitar a doença. “Isso em uma pessoa que já tem predisposição a ela, um paciente diabético, por exemplo, sendo que muitos diabéticos são também hipertensos e, geralmente, em quem tem mais de 50 anos”, destaca. Portanto, em um paciente que já possui essa predisposição e faz uma mudança metabólica e corporal muito rápida, a doença pode estar associada ao uso da semaglutida. “Associada não significa que existe uma causalidade, nunca nenhum estudo até agora comprovou que a semaglutida é a causa da neuropatia óptica isquêmica, os estudos mostram que ela pode estar associada ao aparecimento da NOIANA, uma vez que ocorre uma alteração metabólica e corporal/física muito rápida”, esclarece. Segundo o cirurgião, atualmente se sabe que a semaglutida é uma medicação excelente para o controle do diabetes e com isso há o equilíbrio da glicemia e uma diminuição da alteração metabólica glicêmica rápida, diminuindo consideravelmente a hemoglobina glicada, em um período de três a seis meses. “Sabemos que esses pacientes com uso anterior de insulina, quando fazem o controle glicêmico muito rápido, isso induz uma hipóxia corporal, levando à produção do VEGF, podendo causar uma piora da retinopatia diabética, portanto, realmente os pacientes que utilizam a semaglutida podem ter uma piora temporária do quadro de retinopatia diabética, o que pode levar à perda da visão”, alerta o médico, informando que a Academia Americana de Oftalmologia, desde 2023, lançou um protocolo de acompanhamento dos pacientes em uso de semaglutida. “Esses pacientes devem ser acompanhados pelos oftalmologistas, principalmente pelo retinólogo, por uma periodicidade mensal, por 12 a 18 meses, que é o período principal das alterações metabólicas e possibilidade de uma piora da retinopatia diabética”, orienta o especialista, enfatizando que a neuropatia óptica isquêmica é uma doença rara, porém grave e que, de fato, pode causar uma perda visual acentuada. “A recomendação é acompanhar esses pacientes de forma mensal, verificando acuidade visual, o nervo óptico e o campo visual, uma vez que pacientes que têm NOIANA irão inicialmente apresentar o que chamamos de defeito visual altitudinal, em que ele perde metade do seu campo visual; dessa forma, precisam ser monitorados, educados, informados dos potenciais riscos da medicação, que não é a causa da NOIANA, mas possui uma associação”, conclui Rocha.